幽门螺杆菌危害巨大,又容易反复发作。那么如何根除幽门螺杆菌呢?根除幽门螺杆菌方法有哪些呢?幽门螺杆菌三联疗法目前临床上用的做多的幽门螺杆菌治疗方案为三联疗法:三联疗法简介:胃三联疗法是指胶体铋剂或者质子泵抑制剂(PPI)+两种抗生素的治疗方法。一般来说三联用药时间是一至二周。此外,还可根据病情适当使用胃黏膜保护剂,促进胃排空药物、抗胆碱类药物等。三联疗法的优势:相对于单一抗生素疗法及二联疗法,三联疗法具有根除率高的优势。在前几年,幽门螺杆菌耐药性没有如今那么常见的时候,三联疗法的根除率可以达到85%-95%。三联疗法存在的问题:首先是副作用的问题,几乎所有常用的抗菌素,都用一定的副作用。比如三联里最常用的两种抗生素甲硝唑可发生恶心和毛刺舌;阿莫西林、红霉素可出现腹泻、恶心、舌炎、过敏性荨麻疹、皮疹和药物热等。然后,近几年困扰临床医生们的最主要的问题,是幽门螺杆菌耐药性提高的问题。最近的第六届幽门螺杆菌临床诊治论坛发布的数据显示,目前由于耐药性的提高,传统三联的幽门螺杆菌根除率正在逐年下降,目前部分地区的三联根除率已经下降到了65%左右。幽门螺杆菌四联疗法四联疗法简介:四联疗法,是指胶体铋剂+三种抗生素的治疗方案。常用的药物组合及用量如下:1、枸橼酸铋钾240mg+阿莫西林750mg+甲硝唑400mg+奥美拉唑20毫克2、枸橼酸铋钾240mg+红霉素500mg+甲硝唑400mg +奥美拉唑20毫克3、枸橼酸铋钾240mg+四环素500mg+甲硝唑400mg +奥美拉唑20毫克7~14日为一疗程.一疗程结束后,要继续单独服用枸橼酸铋钾6周,剂量和用法同前.注意阿莫西林要皮试(阿莫西林为青霉素类光谱抗菌素。)四联疗法的优势:四联疗法治疗幽门螺杆菌感染的缓解率、根除率都要比三联疗法高,其中缓解率要高出十几个百分点,根除率要高几个百分点。四联的耐药率略微比三联低一些,是目前临床上最常用幽门螺杆菌一线治疗方案,及三联治疗失败后的二线治疗方案。四联疗法的问题:由于增加了一种抗菌素,四联疗法不仅缓解率、根除率要高于三联,副作用的发生率也高于三联5个百分点作用,约为30%左右。而耐药率虽然暂时低于三联,但是也是越来越高的。所以四联疗法的幽门螺杆菌的根除率也是逐年降低的,目前最新的数据显示四联疗法的根除率已经降到了70%左右。四联疗法的研究进展:和三联疗法一样,最新研究显示:如果用耐药率较低的抗菌素乳呋喃唑酮等,代替甲硝唑等耐药率较高的抗菌素的话,同样也能提高四联的根除率。另外研究还表明,延长四联的疗程同样能够提高幽门螺杆菌的根除率。幽门螺杆菌益生菌疗法随着三联、四联的幽门螺杆菌根除率逐年下降,第六届全国幽门螺杆菌感染及消化疾病临床论坛,以及幽门螺杆菌治疗新路径圆桌会议上,幽门螺杆菌益生菌疗法得到了广泛的关注和认可。杜奕奇、胡伏莲等专家对幽门螺杆菌益生菌疗法做了详细的介绍:益生菌疗法简介:益生菌疗法是指,在传统三联、四联基础上加入益生菌制剂,或者直接使用卫悦可益生菌制剂根除幽门螺杆菌的方法。益生菌疗法的优势:目前的国内外临床研究表明,益生菌疗法可以将三联、四联根除率提高10-20%,并能将三联、四联的不良反应降低20%以上。益生菌疗法的问题:目前主要的问题是,益生菌究竟是和三联、四联合用,还是单独使用效果更好,仍待验证。幽门螺杆菌愈后护理1.要改变用餐方式,宜选择分餐制或使用公筷。2.要做到喝开水不喝生水、吃熟食不吃生食,牛奶则要在消毒后再饮用。3.实验证明,溃疡病患者与人接吻,也有传播此病的危险,应加警惕。4.养成良好的卫生习惯,做到饭前便后洗手。经常使用的餐具也一定要严格的消毒。5.牙具等清洁用品不要放在卫生间内,一定要放在通风的地方。而卫生也需要经常的通风以及接受阳光的照射,卫生间在阴面的可采用紫外线灯照射,5-10分钟即可。6.定期到医院接受幽门螺杆菌检查。7.定期使用益生菌制剂,改善胃肠微生态,增强胃肠道免疫力。
肝衰竭是临床常见的严重肝病症候群,病死率极高。多年来,各国学者对肝衰竭的定义、病因、分类、分型、诊断和治疗、预后判断等问题不断进行探索。2005年,美国肝病研究学会(AASLD)发布了《急性肝衰竭处理》[1]的建议书。2006年10月,中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组和中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组制订了我国第一部《肝衰竭诊疗指南》[2],从定义、诱因、分类、诊断和治疗等方面对肝衰竭进行了系统而精要的阐述,既与国际接轨,又独具中国特色,诊断分型突出了实用性,指导和规范了我国肝衰竭的临床诊疗,并于2012年进行了修订,制订了《肝衰竭诊治指南(2012年版)》[3]。2014年,亚太肝脏研究协会(APASL)对2009年制订的《慢加急性肝衰竭共识》进行了更新[4];2017年,欧洲肝病学会(EASL)发布了《急性(暴发性)肝衰竭治疗实践指南》[5];美国胃肠病学协会(AGA)发布了《急性肝衰竭的诊断和管理》[6]。根据国内外最新研究成果,中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组和中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组再次对我国的《肝衰竭诊治指南(2012年版)》进行更新。《肝衰竭诊治指南(2018年版)》(简称《指南》)旨在使医生对肝衰竭的诊疗有进一步了解,并做出较为合理的决策,并非强制性标准。鉴于肝衰竭是由多种病因引起的复杂病理生理过程,本指南不可能包括或解决肝衰竭诊治中的所有问题。因此,在针对具体病情,临床医生应参照本《指南》,并充分了解肝衰竭的最佳临床证据和现有的医疗资源,在全面考虑患者具体病情及其意愿的基础上,制订合理的诊治方案。随着对肝衰竭发病机制及诊断、治疗研究的逐渐深入,本《指南》将根据最新的临床医学证据不断更新和完善。本《指南》的制订遵守了循证医学原则,推荐意见所依据的证据共分为3个级别5个等级,文中以括号内斜体罗马数字表示。一、肝衰竭的定义和病因1.定义肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害,导致合成、解毒、代谢和生物转化功能严重障碍或失代偿,出现以黄疸、凝血功能障碍、肝肾综合征、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。2.病因在我国引起肝衰竭的主要病因是肝炎病毒(尤其是乙型肝炎病毒),其次是药物及肝毒性物质(如酒精、化学制剂等)。儿童肝衰竭还可见于遗传代谢性疾病。肝衰竭的分类和诊断1.分类基于病史、起病特点及病情进展速度,肝衰竭可分为四类:急性肝衰竭(Acute liver failure, ALF)、亚急性肝衰竭(Subacute liver failure, SALF)、慢加急性(亚急性)肝衰竭[Acute(Subacute)-on-chronic liver failure, ACLF或SACLF)和慢性肝衰竭(Chronic liver failure, CLF)。2.组织病理学表现组织病理学检查在肝衰竭诊断、分类及预后判定上具有重要价值,但由于肝衰竭患者的凝血功能严重降低,实施肝穿刺具有较高的风险,在临床工作中应特别注意。肝衰竭发生时(慢性肝衰竭除外),肝脏组织学可观察到广泛的肝细胞坏死,坏死的部位和范围因病因和病程的不同而不同。按照坏死的范围程度,可分为大块坏死(坏死范围超过肝实质的2/3),亚大块坏死(约占肝实质的1/2~2/3),融合性坏死(相邻成片的肝细胞坏死)及桥接坏死(较广泛的融合性坏死并破坏肝实质结构)。在不同病程肝衰竭肝组织中,可观察到一次性或多次性的新旧不一肝细胞坏死病变。2.1急性肝衰竭肝细胞呈一次性坏死,可呈大块或亚大块坏死,或桥接坏死,伴存活肝细胞严重变性,肝窦网状支架塌陷或部分塌陷。2.2亚急性肝衰竭肝组织呈新旧不等的亚大块坏死或桥接坏死;较陈旧的坏死区网状纤维塌陷,或有胶原纤维沉积;残留肝细胞有程度不等的再生,并可见细、小胆管增生和胆汁淤积。2.3慢加急性(亚急性)肝衰竭在慢性肝病病理损害的基础上,发生新的程度不等的肝细胞坏死性病变。2.4慢性肝衰竭弥漫性肝脏纤维化以及异常增生结节形成,可伴有分布不均的肝细胞坏死。3.临床诊断肝衰竭的临床诊断需要依据病史、临床表现和辅助检查等综合分析而确定。3.1急性肝衰竭急性起病,2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病(按Ⅳ级分类法划分)并有以下表现者:(1)极度乏力,并伴有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状;(2)短期内黄疸进行性加深,血清总胆红素(TBil)≥10×正常值上限(ULN)或每日上升≥17.1 μmol/L;(3)有出血倾向,凝血酶原活动度(PTA)≤40%,或国际标准化比值(INR)≥1.5,且排除其他原因;(4)肝脏进行性缩小。3.2亚急性肝衰竭起病较急,2~26周出现以下表现者:(1)极度乏力,有明显的消化道症状;(2)黄疸迅速加深,血清TBil≥10×ULN或每日上升≥17.1 μmol/L;(3)伴或不伴肝性脑病;(4)有出血表现,PTA≤40%(或INR≥1.5)并排除其他原因者。3.3慢加急性(亚急性)肝衰竭在慢性肝病基础上,由各种诱因引起以急性黄疸加深、凝血功能障碍为肝衰竭表现的综合征,可合并包括肝性脑病、腹水、电解质紊乱、感染、肝肾综合征、肝肺综合征等并发症,以及肝外器官功能衰竭。患者黄疸迅速加深,血清TBil≥10×ULN或每日上升≥17.1μmol/L;有出血表现,PTA≤40%(或INR≥1.5)。根据不同慢性肝病基础分为3型,A型:在慢性非肝硬化肝病基础上发生的慢加急性肝衰竭;B型:在代偿期肝硬化基础上发生的慢加急性肝衰竭,通常在4周内发生;C型:在失代偿期肝硬化基础上发生的慢加急性肝衰竭。3.4慢性肝衰竭在肝硬化基础上,缓慢出现肝功能进行性减退和失代偿:(1)血清TBil升高,常<10×ULN;(2)白蛋白(Alb)明显降低;(3)血小板明显下降,PTA≤40%(或INR≥1.5),并排除其他原因者;(4)有顽固性腹水或门静脉高压等表现;(5)肝性脑病。4.分期根据临床表现的严重程度,亚急性肝衰竭和慢加急性(亚急性)肝衰竭可分为早期、中期和晚期。在未达到标准时的前期要提高警惕,须密切关注病情发展。4.1前期(1)极度乏力,并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状;(2)丙氨酸转氨酶(ALT)和/或天冬氨酸转氨酶(AST)大幅升高,黄疸进行性加深(85.5≤TBil<171μmol/L)或每日上升≥17.1μmol/L;(3)有出血倾向,40%<PTA≤50%(INR<1.5)。4.2早期(1)极度乏力,并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状;(2)ALT和/或AST继续大幅升高,黄疸进行性加深(TBil≥171μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L);(3)有出血倾向,30%<PTA≤40%(或1.5≤INR<1.9);(4)无并发症及其他肝外器官衰竭。4.3中期在肝衰竭早期表现基础上,病情进一步发展,ALT和/或AST快速下降,TBil持续上升,出血表现明显(出血点或瘀斑),20%<PTA≤30%(或1.9≤INR<2.6),伴有1项并发症和/或1个肝外器官功能衰竭。4.4晚期在肝衰竭中期表现基础上,病情进一步加重,有严重出血倾向(注射部位瘀斑等),PTA≤20%(或INR≥2.6),并出现2个以上并发症和/或2个以上肝外器官功能衰竭。肝衰竭是连续演变的过程,各临床分期的时间可长短不一,且临床分期实际上是连贯发展的,依诱因和个体体质不同,与疾病发生机制密切相关,如及时有效治疗,疾病可进入相对稳定的平台期,或者缓解,症状逐渐好转,生命体征逐渐稳定,各项生化指标得以改善。5.肝衰竭诊断格式肝衰竭不是一个独立的临床诊断,而是一种功能判断。在临床实际应用中,完整的诊断应包括病因、临床类型及分期,建议按照以下格式书写:肝衰竭(分类、分型、分期)疾病病因诊断(病毒、药物、酒精、免疫、血吸虫等)例如:(1)慢加急性肝衰竭A型早期乙型病毒性肝炎(2)亚急性肝衰竭中期药物性肝炎(3)慢性肝衰竭血吸虫性肝硬化(4)急性肝衰竭病因待查6.疗效判断6.1疗效指标主要疗效指标是生存率(4、12、24和48周生存率)。次要疗效指标包括:(1)症状和体征:患者乏力、纳差、腹胀、尿少、出血、肝性脑病、感染及腹水等临床症状和体征的变化;(2)实验室指标:血液生化学检查示TBil、PTA(INR)和Alb等改变。6.2疗效判断标准●临床治愈率急性、亚急性肝衰竭以临床治愈率作为判断标准:(1)乏力、纳差、腹胀、尿少、出血倾向和肝性脑病等临床症状消失;(2)黄疸消退(TBil≤2×ULN),肝脏大小恢复正常;(3)肝功能指标基本恢复;(4)PTA(INR)恢复正常。●临床好转率慢加急性(亚急性)、慢性肝衰竭以临床好转率作为判断标准:(1)乏力、纳差、腹胀、出血等临床症状明显好转,肝性脑病消失;(2)黄疸、腹水等体征明显好转;(3)肝功能指标明显好转(TBil<5×ULN,PTA>40%或者INR<1.5)。●临床恶化慢加急性(亚急性)、慢性肝衰竭临床恶化标准:(1)乏力、纳差、腹胀、出血等临床症状及体征加重;(2)肝功能指标加重;(3)新发并发症和/或肝外脏器功能衰竭,或原有并发症加重。7.预后评估肝衰竭预后评估应贯穿诊疗全程,尤其强调早期预后评估的重要性。多因素预后评价模型,如终末期肝病模型(Model for end-stage liver disease,MELD)、MELD联合血清Na(MELD-Na)、iMELD、皇家医学院医院(King's college hospital,KCH)标准、序贯器官衰竭评估(Sequential organ failure assessment,SOFA)、慢性肝功能衰竭联盟-器官功能衰竭评分(CLIF-C OFs)、CLIF-C ACLF等,以及单因素指标如年龄、肝性脑病的发生、TBil、凝血酶原(PT)或INR、血肌酐、前白蛋白、胆碱酯酶、甲胎蛋白(AFP)、乳酸、血糖、血清钠、血小板等对肝衰竭预后评估有一定价值,临床可参考应用。吲哚箐绿(ICG)清除试验可动态观察受试者有效肝功能或肝储备功能,对肝衰竭及肝移植前后预后评估有重要价值。肝衰竭的治疗目前肝衰竭的内科治疗尚缺乏特效药物和手段。原则上强调早期诊断、早期治疗,采取相应的病因治疗和综合治疗措施,并积极防治并发症。肝衰竭诊断明确后,应动态评估病情、加强监护和治疗。1.内科综合治疗1.1一般支持治疗(1)卧床休息,减少体力消耗,减轻肝脏负担(Ⅲ),病情稳定后加强适当运动。(2)加强病情监护(Ⅲ):评估神经状态,监测血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度,记录体重、腹围变化、24 h尿量、排便次数,性状等;建议完善病因及病情评估相关实验室检查,包括PT/INR、纤维蛋白原、乳酸脱氢酶、肝功能、血脂、电解质、血肌酐、尿素氮、血氨、动脉血气和乳酸、内毒素、嗜肝病毒标志物、铜蓝蛋白、自身免疫性肝病相关抗体检测、球蛋白谱、脂肪酶、淀粉酶、血培养、痰或呼吸道分泌物培养,尿培养;进行腹部超声波(肝、胆、脾、胰、肾,腹水)、胸片、心电图等物理诊断检查,定期监测评估[10]。有条件单位可完成血栓弹力图、凝血因子V、凝血因子Ⅷ、人类白细胞抗原(HLA)分型等。(3)推荐肠内营养,包括高碳水化合物、低脂、适量蛋白饮食。肝性脑病患者详见“肝性脑病”部分。进食不足者,每日静脉补给热量、液体、维生素及微量元素(Ⅲ),推荐夜间加餐补充能量。(4)积极纠正低蛋白血症,补充白蛋白或新鲜血浆,并酌情补充凝血因子(Ⅲ)。(5)进行血气监测,注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱,特别要注意纠正低钠、低氯、低镁、低钾血症(Ⅲ)。(6)注意消毒隔离,加强口腔护理、肺部及肠道管理,预防医院内感染发生(Ⅲ)。1.2对症治疗●护肝药物治疗的应用推荐应用抗炎护肝药物、肝细胞膜保护剂、解毒保肝药物以及利胆药物。不同护肝药物分别通过抑制炎症反应、解毒、免疫调节、清除活性氧、调节能量代谢、改善肝细胞膜稳定性、完整性及流动性等途径,达到减轻肝脏组织损害,促进肝细胞修复和再生,减轻肝内胆汁淤积,改善肝功能(Ⅲ)。●微生态调节治疗肝衰竭患者存在肠道微生态失衡,益生菌减少,肠道有害菌增加[11],而应用肠道微生态制剂可改善肝衰竭患者预后。建议应用肠道微生态调节剂、乳果糖或拉克替醇,以减少肠道细菌易位或内毒素血症(Ⅲ)[12]。有报道粪便菌群移植(Faecal microbiota transplantation,FMT)作为一种治疗肝衰竭尤其是肝性脑病的新思路,可能优于单用益生菌[3],可加强研究。●免疫调节剂的应用肾上腺皮质激素在肝衰竭治疗中的应用尚存在不同意见。非病毒感染性肝衰竭,如自身免疫性肝炎及急性酒精中毒(重症酒精性肝炎)等,可考虑肾上腺皮质激素治疗(甲强龙,1.0~1.5 mg×kg-1×d-1)(Ⅲ),治疗中需密切监测,及时评估疗效与并发症。其他原因所致的肝衰竭前期或早期,若病情发展迅速且无严重感染、出血等并发症者,可酌情短期使用(Ⅲ)。胸腺肽α1单独或联合乌司他丁治疗肝病合并感染患者可能有助于降低28 d病死率(Ⅱ)。胸腺肽α1用于慢性肝衰竭、肝硬化合并自发性腹膜炎、肝硬化患者,有助于降低病死率和继发感染发生率。对肝衰竭合并感染患者建议早期应用(Ⅲ)。1.3病因治疗肝衰竭病因对指导治疗及判断预后具有重要价值,包括发病原因及诱因两类。对其尚不明确者应积极寻找病因以期达到正确处理的目的[14]。●去除诱因如重叠感染、各种应激状态、饮酒、劳累、药物影响、出血等。●针对不同病因治疗(1)肝炎病毒感染:对HBV DNA阳性的肝衰竭患者,不论其检测出的HBV DNA载量高低,建议立即使用核苷(酸)类药物抗病毒治疗。在肝衰竭前、早、中期开始抗病毒治疗,疗效相对较好;对慢加急性肝衰竭的有关研究指出,早期快速降低HBV DNA载量是治疗的关键[15],若HBV DNA载量在2周内能下降2次方,患者存活率可提高[16]。抗病毒药物应选择快速强效的核苷(酸)类药物。建议优先使用核苷类似物,如恩替卡韦、替诺福韦(Ⅱ)。HCV RNA阳性的肝衰竭患者,可根据肝衰竭发展情况选择抗病毒时机及药物治疗。若MELD评分<18~20,可在移植术前尽快开始抗病毒治疗,部分患者经治疗后可从移植列表中退出;若MELD评分≥18~20,可先行移植术,术后再行抗病毒治疗。如果等待移植时间超过6个月,可在移植术前行抗病毒治疗。所有移植术后HCV再感染患者应在移植术后早期开始治疗,理想的情况是患者稳定后(通常为移植术后前3个月)尽早开始,因为移植术后进展期肝病患者12周持续病毒学应答(SVR)会降低[13]。抗病毒治疗首选无干扰素的直接抗病毒药物(Direct-acting antiviral agents,DAAs)治疗方案,并根据HCV基因型、患者耐受情况等进行个体化治疗。蛋白酶抑制剂是失代偿期肝硬化患者的禁忌证[17](Ⅱ-1)。在治疗过程中应定期监测血液学指标和HCV RNA,以及不良反应等[17](Ⅱ-1)。甲型、戊型病毒性肝炎引起的急性肝衰竭,目前尚未证明病毒特异性治疗有效(Ⅲ)。其他病毒感染:确诊或疑似疱疹病毒或水痘-带状疱疹病毒感染导致急性肝衰竭的患者,应使用阿昔洛韦(5~10 mg/kg,1次/8 h,静脉滴注)治疗,且危重者可考虑进行肝移植(Ⅲ)。(2)药物性肝损伤:因药物肝毒性所致急性肝衰竭,应停用所有可疑的药物(Ⅲ)。追溯过去6个月服用的处方药、某些中草药、非处方药、膳食补充剂的详细信息(包括服用数量和最后一次服用的时间)(Ⅲ)。尽可能确定非处方药的成分(Ⅲ)。已有研究证明,N-乙酰半胱氨酸(NAC)对药物性肝损伤所致急性肝衰竭有效[18-19](Ⅰ)。其中,确诊或疑似对乙酰氨基酚(APAP)过量引起的急性肝衰竭患者,如摄入APAP在4 h内,在给予NAC之前应先口服活性肽(Ⅰ)。摄入大量APAP患者,血清药物浓度或转氨酶升高提示即将或已经发生了肝损伤,应立即给予NAC(Ⅱ-1)。怀疑APAP中毒的急性肝衰竭患者也可应用NAC(Ⅲ),必要时进行人工肝治疗。在非APAP引起的急性肝衰竭患者中,NAC能改善轻度肝性脑病的急性肝衰竭成人患者的预后[20]。确诊或疑似毒蕈中毒的急性肝衰竭患者,考虑应用青霉素G和水飞蓟素[21-23](Ⅲ)。(3)急性妊娠期脂肪肝/HELLP综合征导致的肝衰竭:建议立即终止妊娠,如果终止妊娠后病情仍继续进展,需考虑人工肝和肝移植治疗(Ⅲ)。(4)肝豆状核变性:采用血浆置换、白蛋白透析、血液滤过,以及各种血液净化方法组合的人工肝支持治疗,可以在较短时间内改善病情。1.4并发症的内科综合治疗●脑水肿(1)有颅内压增高者,给予甘露醇0.5~1.0 g/kg[24]或者高渗盐水治疗[25](Ⅱ-2);(2)襻利尿剂,一般选用呋塞米,可与渗透性脱水剂交替使用(Ⅲ);(3)应用人血白蛋白,特别是肝硬化白蛋白偏低的患者,提高胶体渗透压,可能有助于降低颅内压,减轻脑水肿症状(Ⅲ);(4)人工肝支持治疗(Ⅲ);(5)肾上腺皮质激素不推荐用于控制颅内高压[25](I);(6)对于存在难以控制的颅内高压急性肝衰竭患者可考虑应用轻度低温疗法[26-27]和吲哚美辛[28],后者只能用于大脑高血流灌注的情况下(Ⅲ)。●肝性脑病(1)去除诱因,如严重感染、出血及电解质紊乱等(Ⅲ)。(2)调整蛋白质摄入及营养支持,一般情况下蛋白质摄入量维持在1.2~1.5 g×kg-1×d-1,Ⅲ度以上肝性脑病者蛋白质摄入量为0.5~1.2 g×kg-1×d-1,营养支持能量摄入在危重期推荐25~35 kCal×kg-1×d-1,病情稳定后推荐35~40 kCal×kg-1×d-1[29]。一旦病情改善,可给予标准饮食。告知患者在白天少食多餐,夜间也加餐复合碳水化合物,仅严重蛋白质不耐受患者需要补充支链氨基酸(BCAA)[30](Ⅲ)。(3)应用乳果糖或拉克替醇,口服或高位灌肠,可酸化肠道,促进氨的排出,调节微生态,减少肠源性毒素吸收[31-32](Ⅲ)。(4)视患者电解质和酸碱平衡情况酌情选择精氨酸、门冬氨酸-鸟氨酸等降氨药物[33](Ⅲ)。(5)酌情使用BCAA或BCAA与精氨酸混合制剂以纠正氨基酸失衡[34](Ⅲ)。(6)Ⅲ度以上的肝性脑病患者建议气管插管(Ⅲ)。(7)抽搐患者可酌情使用半衰期短的苯妥英或苯二氮卓类镇静药物[35],不推荐预防用药(Ⅲ)。(8)人工肝支持治疗[36-37](Ⅲ)。(9)对于早期肝性脑病要转移至安静的环境中,并密切评估其病情变化,防止病情进展恶化(Ⅲ)。(10)常规评估患者的颅内压(Ⅲ),轻度体温降低[26-27]、吲哚美辛[28]可以考虑应用于难控制的颅内高压患者(Ⅱ-2)。●感染(1)推荐常规进行血液和体液的病原学检测[38-40](Ⅲ)。(2)除肝移植前围手术期患者外,不推荐常规预防性使用抗感染药物[41](Ⅱ-2)。(3)一旦出现感染征象,应首先根据经验选择抗感染药物,并及时根据病原学检测及药敏试验结果调整用药[42](Ⅱ-3)。(4)应用广谱抗感染药物,联合应用多个抗感染药物,以及应用糖皮质激素类药物等治疗时,应注意防治继发真菌感染[43](Ⅱ-3)。●低钠血症及顽固性腹水低钠血症是常见并发症。而低钠血症、顽固性腹水与急性肾损伤(AKI)等并发症相互关联。水钠潴留所致稀释性低钠血症是其常见原因,托伐普坦作为精氨酸加压素V2受体阻滞剂,可通过选择性阻断集合管主细胞V2受体,促进自由水的排泄,已成为治疗低钠血症及顽固性腹水的新措施[44]。对顽固性腹水患者:(1)推荐螺内酯联合呋塞米起始联用,应答差者,可应用托伐普坦[45];(2)特利加压素1~2 mg/次,1次/12 h;(3)腹腔穿刺放腹水;(4)输注白蛋白。●AKI及肝肾综合征防止AKI的发生:纠正低血容量,积极控制感染,避免肾毒性药物,需用静脉造影剂的检查者需权衡利弊后选择。AKI早期治疗:(1)减少或停用利尿治疗,停用可能肾损伤药物,血管扩张剂或非甾体消炎药。(2)扩充血容量可使用晶体或白蛋白或血浆;(3)怀疑细菌感染时应早期控制感染。后期治疗:停用利尿剂或按照1 g×kg-1×d-1剂量连续2 d静脉使用白蛋白扩充血容量,无效者需考虑是否有肝肾综合征,可使用血管收缩剂(特利加压素或去甲肾上腺素),不符合者按照其他AKI类型处理(如肾性AKI或肾后性AKI)。肝肾综合征治疗:(1)可用特利加压素(1 mg/4~6 h)联合白蛋白(20~40 g/d),治疗3 d血肌酐下降<25%,特利加压素可逐步增加至2 mg/4 h。若有效,疗程7~14 d;若无效,停用特利加压素。(2)去甲肾上腺素(0.5~3.0 mg/h)联合白蛋白(10~20 g/L)对1型或2型肝肾综合征有与特利加压素类似结果[44-47]。●出血(1)常规推荐预防性使用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂[48-49](I)。(2)对门静脉高压性出血患者,为降低门静脉压力,首选生长抑素类似物或特利加压素[50],也可使用垂体后叶素(或联合应用硝酸酯类药物)[51](Ⅲ);食管胃底静脉曲张所致出血者可用三腔管压迫止血;或行内镜下套扎、硬化剂注射或组织黏合剂治疗止血[52];可行介入治疗,如经颈静脉肝内门体支架分流术(TIPS)[53](Ⅲ)。(3)对弥漫性血管内凝血患者,可给予新鲜血浆、凝血酶原复合物和纤维蛋白原等补充凝血因子,血小板显著减少者可输注血小板(Ⅲ),可酌情给予小剂量低分子肝素或普通肝素,对有纤溶亢进证据者可应用氨甲环酸或止血芳酸等抗纤溶药物(Ⅲ)。(4)在明确维生素K1缺乏后可短期使用维生素K1(5~10 mg)[54](Ⅲ)。●肝肺综合征PaO2<80 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)时给予氧疗,通过鼻导管或面罩给予低流量氧(2~4 L/min),对于氧气量需要增加的患者,可以加压面罩给氧或者气管插管(Ⅲ)。2.非生物型人工肝支持治疗2.1概述人工肝是治疗肝衰竭的有效方法之一,其治疗机制是基于肝细胞的强大再生能力,通过一个体外的机械、理化和生物装置,清除各种有害物质,补充必需物质,改善内环境,暂时替代衰竭肝脏的部分功能,为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件或等待机会进行肝移植。人工肝支持系统分为非生物型、生物型和混合型三种。非生物型人工肝已在临床广泛应用并被证明确有一定疗效(Ⅱ-2)。根据病情不同进行不同组合治疗的李氏非生物型人工肝系统地应用和发展了血浆置换(Plasma exchange,PE)/选择性血浆置换(Fractional PE,FPE)、血浆(血液)灌流(Plasma-or-hemoperfusion,PP/HP)/特异性胆红素吸附、血液滤过(Hemofiltration,HF)、血液透析(Hemodialysis,HD)等经典方法。组合式人工肝常用模式包括血浆透析滤过(Plasmadiafiltration,PDF)、血浆置换联合血液滤过(Plasma exchange with hemofiltration, PERT)、配对血浆置换吸附滤过(Coupled plasma exchange filtration adsorption,CPEFA)、双重血浆分子吸附系统(Double plasma molecules adsorption system, DPMAS)、其他还有分子吸附再循环系统(Molecular absorbent recycling system, MARS)、连续白蛋白净化治疗(Continuous albumin purification system, CAPS)、成分血浆分离吸附(Fractional plasma separation and absorption, FPSA)等。推荐人工肝治疗肝衰竭方案采用联合治疗方法为宜,选择个体化治疗,注意操作的规范化。2.2适应证[55](Ⅲ)(1)各种原因引起的肝衰竭前、早、中期,PTA介于20%~40%的患者为宜;晚期肝衰竭患者也可进行治疗,但并发症多见,治疗风险大,临床医生应权衡利弊,慎重进行治疗,同时积极寻求肝移植机会。(2)终末期肝病肝移植术前等待肝源、肝移植术后排异反应、移植肝无功能期的患者。(3)严重胆汁淤积性肝病,经内科治疗效果欠佳者;各种原因引起的严重高胆红素血症者。2.3相对禁忌证[55](Ⅲ)(1)严重活动性出血或弥散性血管内凝血者;(2)对治疗过程中所用血制品或药品如血浆、肝素和鱼精蛋白等高度过敏者;(3)循环功能衰竭者;(4)心脑梗死非稳定期者;(5)妊娠晚期。2.4并发症[55](Ⅲ)人工肝治疗的并发症有出血、凝血、低血压、继发感染、过敏反应、失衡综合征、高枸橼酸盐血症等。需要在人工肝治疗前充分评估并预防并发症的发生,在人工肝治疗中和治疗后严密观察并发症。随着人工肝技术的发展,并发症发生率逐渐下降,一旦出现,可根据具体情况给予相应处理。3.肝移植肝移植是治疗各种原因所致的中晚期肝功能衰竭的最有效方法之一,适用于经积极内科综合治疗和/或人工肝治疗疗效欠佳,不能通过上述方法好转或恢复者。3.1适应证(1)对于急性/亚急性肝衰竭、慢性肝功能衰竭患者,MELD评分是评估肝移植的主要参考指标,MELD评分在15~40分是肝移植的最佳适应证[56-61]。(2)对于慢加急性肝衰竭,经过积极的内科综合治疗及人工肝治疗后分级为2~3级的患者,如CLIF-C评分<64分,建议28 d内尽早行肝移植[43]。(3)对于合并肝癌患者,应符合肿瘤无大血管侵犯;肿瘤累计直径≤8 cm或肿瘤累计直径>8 cm、术前AFP≤400 ng/mL且组织学分级为高/中分化。3.2禁忌证[61](1)4个及以上器官功能衰竭(肝、肾、肺、循环、脑);(2)脑水肿并发脑疝;(3)循环功能衰竭,需要2种及以上血管活性物质维持,且对血管活性物质剂量增加无明显反应;(4)肺动脉高压,平均肺动脉压力(mPAP)>50 mmHg;(5)严重的呼吸功能衰竭,需要最大程度的通气支持[吸入氧浓度(FiO2)≥0.8,高呼气末正压通气(PEEP)]或者需要体外膜肺氧合(ECMO)支持;(6)持续严重的感染,细菌或真菌引起的败血症,感染性休克,严重的细菌或真菌性腹膜炎,组织侵袭性真菌感染,活动性肺结核;(7)持续的重症胰腺炎或坏死性胰腺炎;(8)营养不良及肌肉萎缩引起的严重的虚弱状态需谨慎评估肝移植。参考文献(略)来源:临床肝胆病杂志
大家可能都知道,丙氨酸转氨酶(ALT)和天门冬氨酸转氨酶(AST)是我们日常体检中必查的化验项目,因为它是临床应用最广泛的反映肝细胞损伤的生化指标。如果肝脏受损或损坏,肝细胞中的转氨酶便进入血液,血液中ALT和AST水平升高,提示肝脏疾病信号,所以大家十分关心,小编有必要带大家认识转氨酶。什么是转氨酶转氨酶种类很多,体内除赖氨酸、苏氨酸中外,其余α-氨基酸都可参加转氨基作用并各有其特异的转氨酶。其中以谷丙转氨酶(ALT或GPT)和谷草转氨酶(AST或GOT)最为重要。前者是催化谷氨酸与丙酮酸之间的转氨作用,后者是催化谷氨酸与草酰酸之间的转氨作用。GOT以心脏中活力最大,其次为肝脏;ALT则以肝脏中活力最大,当肝脏细胞损伤时,ALT释放到血液内,于是血液内酶活力明显地增加。转氨酶的分布ALT及AST主要存在于肝细胞中,其他脏器中如肾、心肌、胰、肌肉、脾、胆、肺也含有一定数量的ALT和AST。ALT主要存在于细胞浆中,AST主要存在于细胞浆的线粒体中。当致病因素导致肝细胞变性、细胞膜通透性增加时,从细胞内释放的主要是ALT;而当肝细胞严重损伤、坏死时,线粒体内的AST便释放出来,导致血清AST显著升高。转氨酶升高的原因1、病毒性肝炎这是引起转氨酶高常见的疾病。2、多种药物和化学制剂都能引起转氨酶高,但停药后可恢复正常。3、心脏疾病,如急性心肌梗塞、心肌炎、心力衰竭等,都可引起转氨酶偏高。4、胆道疾病如胆囊炎、胆石症急性发作时,除伴有发热、腹痛、恶心、呕吐、黄疸等情况外,还可引起血胆红素及转氨酶偏高。5、肝硬化与肝重症肝硬化活动时,一般都会出现转氨酶偏高。6、孕妇怀孕期间,胎儿的长大会对孕妇肝脏造成很大负担,从而导致转氨酶偏高。7、某些感染性疾病:流行性感冒、麻疹、血吸虫病、大叶性肺炎、肺结核等病症,也会转氨酶偏高的病因。8、非病理性原因:比如剧烈运动、过于劳累或检查前吃过油腻食物、饮酒、熬夜等,都可能引起轻度转氨酶高。因谷丙转氨酶比值偏高的原因有很多,因此对于出现谷丙转氨酶升高的情况,应进一步检查,找出病因,采取有效的措施。切忌胡乱猜疑,以免造成不必要的心理负担。另外劳累也可能让转氨酶升高。转氨酶的正常范围生理状态下,血清中ALT和AST活性较低,通常低于40 U/L。谷丙/谷草正常比值是1.5~2.5:1。如果AST升高幅度等于或大于ALT,即AST/ALT≥1时,常说明肝细胞损伤严重,病情相对较重。转氨酶升高怎么办1、不要过于紧张,不要担心自己患了严重的肝脏疾病,但是也一定要给予足够的重视,好好休息,及时接受正规复查和治疗。2、进一步查明病因,生理性原因还是病理性原因,之后才好对症下药。3、选择正确、有效的保肝降酶药物。保肝药有五味子类制剂、甘草甜素类制剂、水飞蓟素、还原型谷胱甘肽、硫普罗宁等。4、根据病因进行针对性治疗,比如乙丙型肝炎,要予以抗病毒治疗,辅助予以保肝治疗,自身免疫性肝病要予以激素或熊去氧胆酸治疗。注意事项1、忌生活不规律:对于转氨酶升高的患者来说,充足的睡眠、合理营养、规律生活,每天坚持早操,劳逸结合很重要。2、忌辛辣、刺激类的食物:辛辣、刺激性的食物会加重肝脏负担,同时也不利于机体的消化吸收、不利于新陈代谢、不利于转氨酶的降低与肝脏的修复,应该以清淡饮食为宜。3、忌烟酒:抽烟对于健康人来言,都是百害而无一利,对于肝病患者来讲危害更大。喝酒也是如此,会加大肝脏的损伤程度,使病情进一步恶化。4、忌乱用补品:膳食平衡是保持身体健康的基本条件,乙肝患者转氨酶升高如果滋补不当,脏腑功能失调,打破平衡,会影响健康。5、忌滥用激素、抗生素:是药三分毒,药物对肝肾多有损害,转氨酶高的患者一定要在医生的正确指导下,合理用药。来源:本人公众号bynecrby
梅毒是传染性极强的性病,不仅可以通过性生活感染,还会通过血液感染。梅毒对人体的危害很大,需及早治疗才好。但人们对梅毒的认识有误区,会轻易的导致梅毒反复,甚至加重病情。误区一:与梅毒患者手接触不会传染梅毒的皮疹除了长在冠状沟、包皮、龟头和阴囊上外;有的也会长在指头、嘴唇和眼睑内。一期梅毒的创伤面里含有很多梅毒螺旋体,梅毒螺旋体可从破损的皮肤黏膜进入人体,就有可能传染给他人。因为,而很多人并不清楚自己手上有小损伤,这样与梅毒病人握手就很容易“中招”。就算皮疹没长在手上,梅毒病人小便出来没洗手便与人握手的话也会造成“麻烦”。因此,梅毒的化验单上医生会标上危险的字样,以防检验人员职业传染。误区二:性传播是惟一的传播途径性接触是传播梅毒的一个主要途径,但是梅毒还可以通过其他途径进行传播,其中之一就是间接感染。正常人体的皮肤、黏膜具有一定的免疫力,可以抵御各种有害物质进入体内。一旦皮肤正常的防御能力被攻破(如表皮破损),与带有梅毒螺旋体的浴具、衣物等接触,或者直接接触患者受损的皮肤黏膜,就有可能使梅毒螺旋体进入人体导致发病。因此,梅毒患者应注意个人及公共卫生,便前、便后要洗手,勿用他人物品,以免害人害己。误区三:使用避孕套便可隔绝病毒梅毒螺旋体大量存在于皮肤黏膜损害表面,也见于唾液、乳汁、精液、尿液中。从破损的皮肤黏膜进入人体后,数小时即侵入附近淋巴结,在2—3日经血液循环播散全身,大约经3周的潜伏期,在入侵部位发生初疮,这是一期梅毒。此后机体产生抗体,螺旋体大部分被杀死,硬下疳自然消失,进入无症状的潜伏期,此即一期潜伏梅毒。如果在6个月到2年内又复发者称为二期复发梅毒,也成为梅毒误区的一种。由于梅毒不痛不痒,出了皮疹也能自愈,因此不易引起病人注意。某高校一研究生在献血时查出患有梅毒,她自述为遭遇强暴所致,事后没去医院检查治疗,因此传染上梅毒自己也不知道,检验出来的时候已经发展为二期了。据调查,男性一期梅毒与女性发生关系的话,女性“中招”的几率高达60%—70%,即使使用避孕套,仍有30%的失败率。误区四:症状消失,天下太平有的患者在感觉症状消失后就不再治疗,也不去医院复查的做法是不对的。因为皮肤性病专科医生治疗梅毒远不像赵经理想像那样简单。梅毒治愈的标准不仅是临床治愈,即症状、体征消失,而且还要达到血清学治愈,即血清中梅毒螺旋体消失。梅毒虽然“治愈”较快,如给予驱梅治疗,症状和体征会消失得更快,但血液中的梅毒螺旋体仍然存在,如不彻底治疗,一期梅毒可发展为二期梅毒,或潜伏起来,多年后才发玻这时病人可暂不出现症状,但仍可传染给别人,而且日后发生神经系统损害的比例远高于得到正规治疗的病人。因此,得了梅毒,不仅要及时治疗,更要彻底治疗。在治愈后的两年内还应进行定期随访(临床+血液检查)、第一年,每3个月复查一次;第二年,每半年复查一次。总之,在治疗上要坚持,而且要随访。如有再发倾向,须再进行一个疗程的治疗。误区五:抗生素效果有的患者认为只要注射或服了抗生素,梅毒螺旋体就会一扫而光,不用去看医生。这种看法是不对的。梅毒和肺炎虽然都可以用抗生素治疗,但因两者的致病菌不同,所以在抗生素的品种选择、用药剂量、用药间隔上都有所不同。梅毒螺旋体不是对所有的抗生素都敏感,因为梅毒螺旋体每30~33小时繁殖一次,因此要选择敏感的、血药浓度维持时间长、注射次数少的青霉素,如苄星青霉素(又称长效青霉素)。这种长效青霉素注射后可保持较长的血药浓度时间,是对付繁殖期较长的梅毒螺旋体的最理想的药物,也是目前卫生部规定的首选药。误区六:梅毒能终生免疫认为得过一次梅毒后会终生免疫的说法是错误的。当得了梅毒时,机体对梅毒螺旋体不产生特异性免疫,因此梅毒不能终生免疫,治愈后再接触仍可再感染。所以,曾经患过梅毒的人仍应洁身自好。误区七:偏信游医广告,“自愿”上门挨宰许多患者,偏信游医广告,“自愿”上门挨宰,究其原因,不外乎以下两种:害怕到正规医院看病时碰到熟人或担心医生泄露隐私。其实,保护患者的隐私是每位医生应尽的职责和起码应有的职业道德;其二,患者希望在得了性病之后,能够早点治好,偏信游医的“一针就灵”的瞎话,结果不仅损失了钱财,还贻误了病情。误区八:“草木皆兵”---性病恐怖症梅毒在性病门诊中并不少见,往往是那些心理承受能力差、精神紧张、过分关注自身健康的人易患。他们往往将自身正常的生理反应或轻微的不适感夸大并归结于以前曾患过的性病上,力图得到证实,希望得到医生的赞同和治疗,而对医生的解释和化验结果的可靠性持怀疑或排斥态度。误区九:不愿做全面的性病病原体检查患者只要求做治疗,而不愿花钱费时做一套主要性病病原体的检查。殊不知,由于不洁性交的对象往往不是单一性伴侣的,因而他(她)就有可能从不同的性交对象身上染上不同的性病,已患上某种性病或疑有性病的人最好做一下多项主要性病病原体的实验室检查,以确诊是否有合并症,便于及时治疗。误区十:只治自己,不治性伴侣因此,患者一旦知道自己有了性病之后,为了自己和家人的安全,应当开诚布公地告诉配偶,并同时到医院检查、治疗。来源:健客传染病,巴市感染
乙肝病毒感染者是否需要抗病毒治疗,主要根据血清HBV DNA水平、血清转氨酶水平和肝脏疾病严重程度来决定。同时还需要结合患者年龄、家族史和伴随疾病等因素来综合评估患者疾病进展风险后,才能决定是否启动抗病毒治疗。具体说来,有以下3种情况:一、经临床检测,有明确肝炎发作的病人推荐接受抗病毒治疗的慢性乙型肝炎病人需同时满足以下条件:1.HBV DNA水平:HBeAg阳性患者,HBV DNA≥20 000 IU/ml;HBeAg阴性患者,HBV DNA≥2 000 IU/ml。2.转氨酶水平:一般要求转氨酶持续升高≥2倍正常上限。二、经病理检查,有明显炎症或纤维化的病人对持续HBV DNA阳性,但达不到上述治疗标准的乙肝病毒感染者,如肝脏弹性测定发现,存在明显的肝脏炎症(2级以上)或纤维化(2级以上)时,因疾病进展风险较大,可考虑给予抗病毒治疗。以下两种情况需重视:1.对于转氨酶持续处于1倍正常上限~2倍正常上限,特别是年龄大于30岁的病人,建议行肝穿病理检查或肝脏弹性测定。2.转氨酶持续正常,年龄>30岁,伴有肝硬化或HCC家族史,建议行肝穿病理检查或肝脏弹性测定。三、有肝硬化证据的病人如果存在肝硬化的客观依据,只要HBV DNA阳性,无论转氨酶和HBeAg情况,均建议积极抗病毒治疗。特别需要提醒的是,在开始治疗前应排除合并其他肝病的可能,比如甲肝、戊肝等其他病毒性肝炎,或药物、酒精和免疫等其他因素所致的转氨酶升高。来源:综合编辑
患者提问:疾病:布氏杆菌病巨细胞病毒感染病情描述:宝宝10.13号发热,腹泻,10.16号到安徽省立医院住院,诊断为败血症、化脑,用美罗培南和激素治疗两天后退烧,维持正常体温几天,后激素停药后体温升高,继续美罗培南治疗后体温降至正常,现血培养阳性,病原体为布氏杆菌,宝宝为双胞胎32周+4天早产小宝,母亲怀孕期间在微生物实验室工作,期间培养出四例布氏杆菌,其中三月份一例,五月份三例,母亲于10.16号发热十天,多汗,其他症状不明显,以为是流感,未治疗,得知宝宝布氏杆菌感染后,母亲抽血做虎红平板试验阳性,试管凝集结果还没出来,请问宝宝(三个月)现在可以用什么药物?母亲现在没有什么症状,需要药物治疗吗?希望提供的帮助:三个月的宝宝布病怎么治疗?所就诊医院科室:安徽省立医院儿科重症监护室用药情况:服用说明:美罗培南,更昔洛韦辛医生回复:使用新诺明和利福平进行治疗,如果没有过敏现象的话,具体用量请咨询儿科专家。至于CMV病毒感染,更昔洛韦就可以了。孩子的母亲也需要抗布病治疗,方案同孩子。患者提问:我后来查到指南上有宝宝的治疗方案和大人的治疗方案,请问辛主任我现在未经治疗的情况下母乳可以喂给双胞胎大宝(一切正常,无任何症状)吗?如果和宝宝的治疗方案一样的话,能继续哺乳吗?图片图片我现在没在急性期有点害怕用药了起不到作用还造成耐药辛医生回复:如果感到不放心,可以再做一次布病试验(琥红平板试验和血清凝集试验均阳性可确诊),若确诊,应该予以治疗。布病很少见到有耐药的,不治疗的话,担心侵犯骨和或关节或其它器官。治疗期间定期查肝功、肾功、血常规等就可以了。患者提问:非常感谢辛主任的及时回复,我的凝集试验要到星期三才能出结果,请问如果凝集试验阴性的话还需服药吗?如果需要抗布治疗,我与宝宝同方案的话剂量是多少?治疗前和治疗中能否母乳喂养患病宝宝?辛医生回复:凝集试验是确认实验,阴性就提示不能确定布病,但也不是绝对的,比如症状明显的。宝宝用药最好让儿科专家算一下剂量,成年人利福平0.6g一日一次,新诺明2片一日两次。如果有药物不良反应,可换用多西环素0.2g一日一次,左氧氟沙星0.4g一日一次。因考虑到宝宝,先首选前两者。一般3个月足矣。患者提问:我在10.16日发热,每天下午发热,晚上退热,夜里发热,早上退热,大汗淋漓,湿透衣服、被套,其他症状不明显,未做药物治疗,每天洗热水澡两三次,晚上喝红糖姜汤一周,十天后无发热流汗症状,没意识到自己染了布病,宝宝住院培养出布氏杆菌我才去查的虎红平板试验,因为家里没有养任何动物,宝宝所接触到的人都无外出,只有我一个人几个月前有布氏杆菌接触史。这个要治疗三个月吗?感觉时间好长。治疗后如何判断是否治愈?辛医生回复:虽然指南上一般是6-8周,但是由于近年慢性布病的发生所以我们要保守至三个月。尤其是持续有布病感染的机会者。一般疗程够,加上症状消失,离开感染布病的环境,就治愈了。不一定是琥红平板试验和血清凝集试验阴转。患者提问:好的,谢谢辛主任!患者提问:辛主任您好,我现在凝集试验结果出来了是阴性的,但是虎红平板阳性,没有任何症状,但是我家小宝没有接触过除我之外的任何潜在传染源(我们地区几乎没有布病发生,有个别有布病的基本上都是外来或卖牛羊肉的),所以说我几乎是可以确诊的,这样的话我还需要治疗吗?我家小宝现在三个月了,但是早产52天,纠正胎龄只有一个多月,医生说新诺明要胎龄两个月以后才能用,所以现在只能单用利福平,等纠正胎龄到两个月以后再加新诺明,这样的治疗方案有什么不妥吗?我现在凝集试验阴性是不是我的布病自愈了呢?辛医生回复:你的可以暂时不需要治疗,但需要继续密切监测。孩子的治疗应该按照当地医院的方案,因为血培养最精确,诊断没问题。患者提问:好的,谢谢辛主任!患者提问:辛主任,您好!我现在没有发热,但是右脚脚踝外侧红肿疼,左腿胫骨后侧肌肉肿痛,走路都困难,在医院照顾患布病的小宝,家里还有健康的双胞胎大宝,儿科医生强烈要求我用药治疗,如果有效果的话我也想要治疗,以免不知情的情况下又将病菌传染给他人,请问辛主任这个时候治疗可以按照急性期那样治疗一个疗程吗?辛医生回复:3个月的疗程足够,你可以用利福平、新诺明、多西环素三联可能效果更好。但要查肝功、肾功。患者提问:好的患者提问:小宝现在用药用的有肝损,而且脑脊液细胞计数并没有下降?在用利福平,青霉素克拉维酸钾,阿拓莫兰,今天加了头孢曲松,请问辛主任有什么好的建议么?儿科医生说这周治疗效果不好的话再换复方新诺明,用药疗程中肝损怎么处理?辛医生回复:在治疗布病的药物中利福平是相对损肝比较厉害的,要不暂停利福平看看,头孢类的药物对布病也有较好的治疗作用,且能通过血脑屏障。复方甘草酸苷制剂降酶效果较好。患者提问:医生让去药房买垂盆草颗粒,一日三次,一次1/3包,如果停了利福平,可以用头孢三代和新诺明联合治疗布病对吧,是不是等肝功能恢复了再换回利福平?辛医生回复:垂盆草是中药降酶药,效果有限,不如静脉滴注复方甘草酸苷,不过酶不太高也可以用垂盆草。是的肝功正常后还可以换回利福平。患者提问:好的,今天医生说一百多,具体一百多多少我也不知道患者提问:辛主任您好!再次打扰您,我的宝宝今天出院了,医生给带了利福平和阿莫西林克拉维酸钾,我自己买的复方新诺明儿科冲剂,新诺明的说明书上写的三个月以下宝宝禁用,我家宝宝纠正胎龄两个半月,医生怕出问题了有医患纠纷,说现在不给吃,到时间了再吃,但是利福平单用很容易耐药,我怕单用以后复发了无药可治,因为宝宝太小了,想自己给他把SMZ加上,而且我自己现在踝关节红肿痛,发热,等于宝宝又处于布病环境,想请教一下辛主任新诺明的不良反应很常见吗?最容易出现的不良反应是什么?如果我现在用的话出现什么情况应该及时去医院?医院给带的利福平加强力阿莫仙算不算单用利福平?患者提问:图片患者提问:指南上写的6周就用新诺明,我也是不知道怎么办了,而且宝宝脑膜炎上周复查脑脊液有核细胞数还有24个,全是单叶核,其他生化指标正常,又用了一周利福平和头孢曲松没有复查脑脊液就直接让出院了,我都很担心,请问您这个量是一天用120毫克还是一顿喂120毫克辛医生回复:说实话,像你家这么大的布病的孩子确实我没见过,只见过两岁以上的。所以对于你家孩子的治疗,只能以指南为标准,多观察、勤检查,有问题及时找儿科医生解决。孩子好没好要看孩子的精神状态,所以家长也不要紧张。患者提问:孩子的精神一直都好,之前没查出来布氏杆菌的时候脑膜炎用的美罗培南,细胞数降到23,但是蛋白和糖都不正常,有肝损后停用美罗培南单用的阿莫西林克拉维酸钾以后复查脑脊液,细胞数升到60,又反复了,改用利福平和头孢曲松后复查两次脑脊液每次都在好转,上次的细胞数没完全正常又吊了一周水医生让出院了,怕用抗生素时间太长了造成二次感染,宝宝住院50天,一直都在用抗生素辛医生回复:脑膜炎最终确定是布病合并脑炎,还是其它细菌性脑膜炎或病毒性脑炎,如果是后两者,疗程足够。患者提问:脑脊液未培养出细菌,所以无法确定病原体,儿科医生按照布鲁菌治疗的有效,之前用美罗培南大半个月后血培养还是有布鲁菌,所以应该是布鲁菌引起的脑膜炎,现在已用利福平六周,在医院治疗期间治疗方案为口服利福平联合头孢曲松和阿莫西林克拉维酸钾静脉输注四周,出院后为口服利福平联合新诺明和阿莫西林克拉维酸钾,现在宝宝吃新诺明有点中性粒细胞降低,请问辛主任,这种情况是换药、停药还是加升白细胞的药比较合适?辛医生回复:可以暂停新诺明,继续利福平、阿莫西林克拉维酸钾治疗,2周后复查血常规看白细胞情况,如果正常,再加新诺明治疗,总疗程要达3个月。患者提问:好的,谢谢辛主任!辛医生回复:不谢,祝全家幸福安康!患者提问:也祝您好人有好报,事事顺心如意!患者提问:辛主任,您好,我家宝宝去年11月份查出布氏杆菌,从11月5日利福平+头孢曲松至12月3日,12月4日至12月11日用利福平+阿莫西林克拉维酸钾,12月12日至12月19日用利福平+smz+阿莫西林克拉维酸钾,12月20日至1月12日用利福平+smz,后来实在买不到smz改用利福平+阿莫西林克拉维酸钾至1月25日,用药期间都没有发热,现在从3.24日夜里发热37.8至今,每天都有低热,轻微咳嗽,肺听诊没问题,血常规CRP也正常,从3.25日吃奥司他韦和氨酚黄那敏一周,后来改吃板蓝根,发热每天都有,就是有时白天好一点,宝宝精神一直都还好,能吃会玩,有时发热了比较烦躁闹人,儿科专家看不出问题,我担心是不是布病复发,请问辛主任您觉得布病复发的可能性大吗?布病复发有什么诊断标准?辛医生回复:一般情况下,布病规范性治疗只要超过三个月,就可以达到治愈。如果再没有接触发病动物或环境,很少有复发。布病复发没有太明确的标准,如果担心,再做一下布病试验(琥红平板试验、血清凝集试验)。患者提问:虎红平板不是做的IgG吗?是不是生过布病一直都是阳性的呀还是会转阴?辛医生回复:也有部分患者上述两项试验都是阴性的。但孩子从3月24日发烧到今天也就10天,况且CRP正常,可以停药观察3-5天。患者提问:好的,非常感谢辛主任的耐心解答患者提问:辛主任,打扰您了,我家宝宝今天下午到现在体温一直38.7,好焦急,去医院抽了血,培养和虎红还有凝集现在都出不来,其他的结果发给您看一下,还有一张省立医院3.30日晚上做的血常规,您觉得这个结果是布氏杆菌复发的可能性大吗?辛医生回复:你孩子目前白细胞升高,以淋巴为主,血沉偏快,超敏C反应蛋白升高,肝功轻度异常,肺炎支原体监测阴性。发热由感染所致的可能性大,病毒或细菌感染都有可能,当体温超过38.5度就可以做血培养检测,布病可能性不大,但也要有检查结果的支持。最好住院诊治吧!患者提问:今晚抽了血培养,已经做上了,就等血培养和虎红以及凝集试验的结果了,非常感谢辛主任辛医生回复:就住在儿科看,会查清也会治愈的。患者提问:好的患者提问:辛主任,您好,我家宝宝现在虎红平板是阳性的,凝集试验要三天后才能出结果,(不过我自己去年的时候凝集试验阴性血培养阳性),血培养结果还没出来,还在发热,昨晚从十点钟退烧,今天上午量体温37.3,是不是就可以认为是布病复发呢辛医生回复:你家孩子曾经有过CMV病毒感染,这次不知复查没有?着急也没用办法,等等血培养结果。患者提问:没有复查,从昨晚十点开始到现在是下午一点半体温都正常,准备带去医院看看儿科,希望他只是普通的病毒感染,自限性时间到了辛医生回复:也可以。有问题就直接问他们。患者提问:嗯,非常感谢辛主任的帮忙患者提问:辛主任,您好,我家宝宝血培养阳性,确诊布氏杆菌复发了,已安排在我院感染科住院治疗,非常感谢辛主任这么多天的指导和关注。今天咨询了包头市感染病医院的医生,他建议用利福平+克拉霉素治疗六个月,您觉得有什么建议么?辛医生回复:克拉霉素我没有用过,利福平肯定没问题。或者使用前治疗方案,延长治疗时间也可以。患者提问:好的,因为之前一个是买不到smz,另外就是smz导致粒细胞降低担心其他的病原体感染,所以要是有证据支持克拉霉素有效的话希望可以替代部分或者全部的smz时间辛医生回复:你可以查一下,我也查一下。患者提问:好的,如果有可能,麻烦辛主任帮我打听一下你们圈内的专家用药的事情可以吗?我身边所问到的专家没有人诊治过复发的布病患者,因为不是疫区,感染科遇到的为数不多的布病病例也都是治疗6周就痊愈了,这是问到的第一个说法不同的专家,因为孩子小,用药比较慎重,我也希望集思广益,用最安全的药物达到最好的治疗效果,非常感谢您的帮忙辛医生回复:12岁以下的儿童,克林霉素不建议使用,用药确实很难。
按照最新的诊疗常规,e抗原阳性患者的病毒载量达到10的5次方、e抗原阴性患者的病毒载量达到10的4次方,并且要求ALT水平达到正常值上限的2倍,就需要抗病毒了。值得注意的是,对于HBV DNA一直阳性、但病毒载量和ALT水平却达不到上述治疗标准的患者,如果有以下几种情况,疾病进展的风险也是比较大的,需要考虑抗病毒治疗:如果患者年龄大于30岁,ALT水平处于正常值上限1倍至2倍之间,需要考虑做肝活检或者其他的无创检查,明确判断肝脏是否出现了纤维化,决定是否要抗病毒治疗;如果检查发现患者的肝脏有2级以上的炎症或纤维化,特别是肝纤维化2级以上,需要考虑抗病毒治疗;如果患者有肝硬化或肝癌的家族史,不用考虑病毒载量和转氨酶水平,最好能积极检查明确病情,尽早进行抗病毒治疗!患者的ALT水平高低、病毒载量多少,与肝脏损伤的严重程度之间没有正比关系。对于肝硬化患者来说,正常肝细胞的数量已经减少了,即便剩余的肝细胞受损了,进入血液的转氨酶也不会很高,所以ALT水平不高,并不意味着肝脏损伤小。另外,患者病毒载量低,也不能说明肝损伤不严重,像前面提到的,他可能已经与病毒进行了多年的斗争,肝脏和病毒双方都有伤亡。所以说,单看化验指标,不能准确判断患者病情,一定要结合病史综合分析。
结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病,可侵及许多脏器,以肺部受累形成肺结核最为常见。排菌患者为其重要的传染源。人体感染结核菌后不一定发病,当抵抗力降低或细胞介导的变态反应增高时,才可能引起临床发病。本病的基本病理特征为渗出、干酪样坏死及其他增殖性组织反应,可形成空洞。除少数起病急聚外,临床上多呈慢性过程。表现为低热、消瘦、乏力等全身症状与咳嗽、咯血等呼吸系统表现。若能及时诊断,并予合理治疗,大多可获临床痊愈。50年代以来,我国结核病的流行趋势虽有下降,但各地区疫情的控制尚不平衡,仍是当前一个突出的公共卫生问题,是全国十大死亡病因之一。下面,我们就将结核病的一些常识,以问答形式,向大家一一介绍,希望对你有所帮助。一、结核病基础知识1、什么是结核病?结核病是由结核分枝杆菌感染后,由于人体抵抗力(免疫力)下降所引起的慢性传染病。2.什么是肺结核病?结核分枝杆菌侵害肺部引起的结核病称为肺结核病。因为结核菌主要通过呼吸道吸入传播,首先侵犯肺部,所以在结核病中肺结核最为多见,结核病患者中大约80%以上是肺结核。以前人们把肺结核叫做“痨病”。3、感染结核杆菌之后还有什么原因会使人发生结核病?人们在感染了结核杆菌之后为什么很多人不会患上结核病,而有些人就会患结核病呢?因为感染结核杆菌仅仅是一种“外因”,当机体免疫力正常时,仅有外因不一定会导致发病。但当人体抵抗力下降,也就是免疫力下降(人的“内因”),不能抵抗结核杆菌的毒力,结核杆菌就会迅速大量繁殖,使人发生结核病。4、肺结核病的潜伏期有多长?肺结核的潜伏期是指人们感染了结核杆菌之后,多长时间会患肺结核病。肺结核的潜伏期由两种情况来决定:①感染结核杆菌的量和毒力;②感染者的抵抗力或免疫力。所以,有的人受到感染后可以在几个月内发病;有的可能若干年后才发病;而多数人(约90%)可能一生中不会发病。5、如何判定哪些肺结核患者具有传染性?判定肺结核患者是否具有传染性最简便、可靠的方法就是对患者的痰液作细菌学检查。6、肺结核病是怎样传播的?(1)咳嗽传播;(2)尘埃传播。7、结核病有哪些危害性?(1)对个人的危害:结核病可侵犯多个系统,严重损害身体健康。并影响学习、工作和生活,如果不能早期发现,会延误诊断,加重病情并可能造成病灶扩散,严重的可丧失劳动能力。如不能坚持早期、正规、合理的治疗,可能导致治疗失败,形成难以治愈的病情或引起结核菌耐药,甚至死亡。(2)对家庭的危害:如果患的是传染性肺结核,会传染家人,尤其是儿童。因诊治肺结核病增加经费支出,造成经济损失,严重的可造成因病致贫或因病返贫。(3)对社会的危害:据研究证实,一个未经治疗的传染性肺结核患者1年内可以传播给10~15名健康人;由于病人丧失劳动力,减少对社会的贡献;增加社会的疾病负担。8、传染性肺结核病人永远具有传染性吗?不是,传染性肺结核病人被发现后经过正规、合理的治疗后传染性很快就会消失,不再是一位传染源。9、哪些人是结核病的易感人群?一般来说,所有的人都是肺结核的易感人群。而免疫力低下的人感染结核菌容易发生肺结核病,如幼儿、老年人、尘肺、糖尿病患者、胃切除术后、HIV感染者及长期使用免疫抑制剂的人等。此外,体弱多病、营养不良和体型比较瘦弱的人也容易发生结核病。10、为什么把每年的3月24日定为“世界防治结核病日”?1882年3月24日是德国科学家郭霍在柏林宣告发现发现结核菌的日子,100年后的1982年,为了记念这个重大的发现并提醒各国政府和公众重视防治结核病,由世界卫生组织和国际防痨和肺病联盟共同倡议,把每年3月24日定为“世界防治结核病日”。二、结核病的病原学相关知识1、结核杆菌细菌学检查有什么的重要意义?结核杆菌细菌学检查是结核病病原学诊断的直接证据,是临床确诊、疗效判断、病程进展和流行病学监控的重要依据。2、结核杆菌细菌学检查的常用方法有哪些?(1)痰涂片抗酸染色显微镜检查或荧光染色显微镜检查:临床标本以痰标本为主,痰涂片方法经济、简便、当天就能出结果,是目前结核病人发现和诊断的主要手段之一。(2)临床标本细菌培养:临床标本以痰标本为主,主要的培养方式有固体和液体两种;两者比较起来,液体培养时间较短(一般2周左右)但费用较高,固体培养一般需要4周-8周才能完成,但是费用低廉。(3)临床标本基因检测:痰标本是最常见的临床标本,主要有以下检测方法包括线性探针技术、基因芯片技术、GeneXpert等,特点是检测时间短,一般1-2日即可完成,但是费用较高。3、肺结核病人为什么要反复送痰检查?痰标本检查是目前临床确诊肺结核最主要的依据之一,也是制订治疗方案、考察疗效、病情随访的重要指标。肺结核患者的排菌具有间断性和不均匀性的特点,一、两次查痰也许是阴性,所以应多次进行,以提高检测阳性率。4、为什么在治疗过程中要定期做痰结核菌检查?肺结核病人应用抗结核药物后,痰结核菌检查会发现结核菌减少或消失,说明抗结核治疗取得疗效,反之则表示治疗效果差或治疗失败。医生会根据你的痰检结果调整治疗方案,因此病人治疗中至少在疗程满2、5、6或8个月时每次送检两份痰标本。5、什么时候留取痰标本?一般将痰标本按留取时间的不同,分别命名为即时痰、清晨痰和夜间痰。即时痰:就诊时深呼吸后咳出的痰液;晨痰:晨起立即用清水漱口后,咳出的第2口、第3口痰液;夜间痰:送痰前一日,患者夜晚咳出的痰液。其中晨痰结核菌检出率最高。6、如何留取合格的痰标本?正确留取痰标本的方法是:(1)病人留取痰标本前要用清水漱口,清洁口腔及咽部,专用于盛痰的容器(盒、瓶)的盖子应在吐痰时才打开,吐痰后立即盖好,以避免空气中的杂菌污染;(2)做深呼吸数次后收腹用力咳出来自支气管深部的脓样、干酪样或黏液样痰液,痰量不少于3毫升;如果痰量较多,最好留取第二、第三口痰;(3)不咳嗽、无痰或少痰者可用筷子轻触咽部以触发咳嗽或试用蒸汽吸入湿润气道以利于咳嗽,最好应用3%~6%盐水超声雾化吸入诱导咯痰;(4)避免留取唾液或鼻咽部分泌物,造成结核病的漏检,使医生难以判断并影响正确治疗;(5)痰标本要及时送检,送检前应放在阴凉处,最好暂存于冰箱中;(6)在治疗期间留取痰培养标本时应在停药48小时后留取。7、在细菌学上结核菌有些什么特点?典型的结核菌呈细长杆状,直或稍弯,两端圆钝,痰标本中的结核菌可呈现为T、V或Y字形。抗酸染色后在显微镜下呈红色(所以又俗称抗酸杆菌),荧光染色时镜下呈黄绿色荧光。典型的结核菌是一种需氧菌,其生长缓慢,在改良罗氏培养基上,一般在经过2~8周的培养后,肉眼才可见到菌落生长。结核菌对物理和化学因素的抵抗力比较强,在干燥的环境中可存活3~6个月以上,甚至数年。8、结核菌素试验是什么?结核菌素是用提纯的结核菌纯蛋白衍生物(PPD),在左前臂掌侧前1/3中央的皮内注射0.1mlPPD,72小时后(48-96小时)检查反应。9、结核菌素试验结果的诊断意义是什么?结核菌素试验阳性说明人体内曾有分枝杆菌的感染,包括结核杆菌,预防结核病的卡介苗减毒的牛型活菌及致病的或不致病的其它分枝杆菌;但结核菌素试验阴也不能肯定排除结核菌的感染。10、结核菌素阴性是否就证明人体从未受过结核菌感染?不一定,除了表明未受结核菌感染外,还可见于以下几种情况:(1)一般人体被结核菌感染后需4~8周才能建立免疫过敏反应,此前结素试验可为阴性;(2)急性传染病、机体应激、免疫抑制剂应用、营养不良、重症结核病、无反应性结核、慢性消耗性疾病、肿瘤等造成免疫功能过度低下或受干扰时,结素反应受到抑制,表现为阴性;病情好转或免疫功能恢复后结素反应可转为阳性。11、除了结核分枝杆菌外,还有所谓“非结核分枝杆菌”也可引起结核病,是这样吗?是的,非结核分枝杆菌现也被认为可以引起人类结核样病。非结核分枝杆菌(NontuberculosisMycobacteria,NTM)是指结核分枝杆菌(包括人型、牛型、非洲、田鼠分枝杆菌)及麻风杆菌以外的分枝杆菌,大多属腐物寄生菌。广泛存在于水、土壤、灰尘、未消毒的牛奶、动物和植物中,所以又称为环境分枝杆菌,由于它的生物膜的疏水性,可持续存在于供水系统中。总的说来,NTM毒力比结核菌低,宿主的局部或全身防御能力缺陷通常是发病的先决条件。12、如何处理结核病人的痰液?(1)焚烧法:将痰吐入一次性物品中,如纸、纸杯或塑料袋等焚烧,注意安全。(2)浸泡法:将痰液、胸腔引流物与等量浓度为5克/L含氯消毒液混匀作用2小时以上。三、肺结核病人的发现、诊断1、肺结核病如何早期发现?肺结核病发病隐匿,症状和一些常见的呼吸道疾病相似,有些病人早期根本无症状,往往在健康普查中才被发现。因此要早期发现肺结核病人,首先要加强社会公众的自我保健意识,凡有咳嗽、咳痰超过两个星期仍未治愈,或有咯血、痰中带血的症状者,应想到是否得了结核病,及时到结核病定点诊疗机构就医,做必要的检查。如胸部影像学检查,痰涂片找结核杆菌,结核菌素试验(PPD试验)等等。2.为什么要及时发现肺结核病人?①从病人方面看,及时发现、诊断出肺结核病可以及时治疗,早日治愈肺结核病,不仅能早日恢复工作,还能减少结核菌对家人和社会人群的传播;②从公共卫生方面看,及时发现和治愈肺结核病人,尤其是传染性痰涂片显微镜检查发现结核杆菌)肺结核病人是目前控制结核病的最有效措施。3.肺结核病的可疑症状是什么?①主要的呼吸系统可疑症状是:咳嗽、咳痰2个星期以上或伴有咯血;②其他伴随的全身可疑症状是:发热、胸痛、盗汗、消瘦及妇女月经不调等。4.不能及时发现和诊断肺结核病的主要原因是什么?①发病早期症状不明显,没有引起患者注意;②不了解肺结核病的可疑症状是什么;③由于经济困难、怕负担不起诊疗费用;④不知道国家有免费检查和治疗肺结核病的政策;⑤顾虑得了肺结核病会受到社会岐视、影响工作、恋爱及婚姻等问题;⑥没有到正规的医疗机构和结核病专业防治机构就诊,医生没有警觉患者可能得了肺结核病延误了诊断。5.肺结核病人的主要筛查对象是哪些人?肺结核可疑症状者:①主要的呼吸系统可疑症状是:咳嗽、咳痰≥2个星期以上或伴有咯血;②其他伴随的全身可疑症状是:发热、胸痛、盗汗、消瘦及妇女月经不调等。6.肺结核病的高危人群是哪些人?有些人较普通人更容易患结核病,比如传染性肺结核病人(痰涂片抗酸杆菌阳性病人)的密切接触者;糖尿病人;使用免疫抑制剂治疗的病人(包括器官移植病人);预防器官移植后的免疫排斥的病人;矽肺病人;艾滋病毒感染及艾滋病人。这些人需要高度警惕肺结核病。7.哪些重点行业人群应进行定期的肺结核体检?托幼机构职工及中小学教职工;入伍新兵、大学新生、企事业招工对象,及由农村、边远少数民族地区进入城市工作或学习者;与社会人群接触多、易受传染的卫生、医疗机构职工;与社会人群接触多、易受传染或容易传染服务对象的社会服务行业职工;职业性接触有害物质的厂矿、企业职工(如粉尘作业、接触有害气体等)。8.外出打工人员时出现可疑肺结核症状应当怎么办?①出外打工前如果有肺结核可疑症状应当先作体检,如果发现患了肺结核应当及时治疗,治好后再打工,以免造成更大的损失;②打工期间出现肺结核可疑症状时,不要怕丢失工作而不去看病,以免延误诊断,加重病情;③如果在打工期间出现肺结核可疑症状时,要及时到当地结核病防治所或疾病预防控制中心作检查,这些部门可以为你进行免费检查;④如果诊断为肺结核病,应当按照医生的要求就地进行正规的治疗。如果要回原籍治疗,要把诊断和治疗的有关病情资料带回去,到家乡的结核病防治所或疾病预防控制中心继续治疗,直到治好。不管是在那里治疗都可以得到国家提供的免费抗结核药物。9.肺结核病的临床症状是什么?肺结核多数起病缓慢,部分病人早期可无明显症状;随着病变进展,病人可表现咳嗽、咳痰、咳血痰或咯血等呼吸系统症状;和会有一些全身症状,比如有盗汗,疲乏,间断或持续午后低热,胸背部酸痛,食欲不振,体重减轻,女性病人可伴有月经失调或闭经;少数病人起病急剧,特别是在急性血行播散性肺结核,干酪性肺炎以及结核性胸膜炎时,多伴有中、高度发热,胸痛和不同程度的呼吸困难等。肺结核症状缺乏特异性,但咳嗽、咳痰≥2周或咯血为最主要的肺结核可疑症状。少数病人还可伴有结核变态反应引起的过敏表现,包括:结节性红斑、疱疹性结膜炎和结核风湿症等。10、哪些检查可以帮助诊断肺结核?肺结核需要应用临床资料综合分析诊断。除需要进行认真病史采集及全身体格检查外,常用的检查方法如下:1.胸部影像学检查:胸部X线检查不但可以早期发现结核病,而且可以确定病灶的部位、性质、范围,了解发病情况及用于治疗效果的判断,并且开展方便,病人乐于接受。胸部CT可以发现较小的或隐蔽部位的病变,可以弥补一般X线检查的不足。2.痰结核菌检查包括痰涂片检查和痰结核菌培养:痰结核菌检查简便易行,准确性较高,痰中查出结核菌,就能确诊肺结核病,更重要的是它能了解病人是否具有传染性;痰结核菌培养,结果可信度高,并能做结核菌药敏试验。3.结核菌素试验:反应阳性者表明人体受过结核菌感染,从而为结核病诊断提供参考依据。4.其他检查:包括纤维支气管镜检查:可以直接观察或间接判断支气管、肺内病变,并且有活组织检查、灌洗、录像、拍摄气管内照片等功能,对于诊断和鉴别诊断特别有用;胸腔镜和纵隔镜检查:均可用于观察胸腔、纵隔内肿大淋巴结,并可取出活组织检查以利诊断和鉴别诊断;超声波检查:主要用于胸腔积液的诊断和鉴别诊断等等一些辅助检查手段。四、肺结核的治疗1、结核病的治疗原则是什么?结核病治疗的原则是“早期、联合、适量、规律和全程”。“早期”就是要及时发现病人,发现病人后应马上治疗,不得耽误治疗时间;“联合”是要根据病人的情况,按照药物作用特点,同时服用两种或两种以上抗结核药物,防止结核杆菌对一种药物产生耐药;“适量”是一般抗结核药物都有不同程度的副作用,要使病人服药剂量既保证达到最好治疗效果,又要使副作用发生率降到最低的程度;“规律”是定期、定时、定量服药,是治疗成败的关键,许多治疗失败是由于不规律用药引起的;“全程”是按照医生要求,完成抗结核治疗的整个疗程,是获得治疗成功的有效保证。2、抗结核病治疗的药物有哪几种?在结核病治疗中,医生根据抗结核药物杀菌作用的大小、毒副反应发生的严重程度,将抗结核药物分为一线(首选)抗结核药物和二、三线抗结核药物。一线抗结核药物主要有异烟肼(INH)、利福平(RFP)、吡嗪酰胺(PZA)、乙胺丁醇(EM和链霉素(SM),以一线药物为主要抗结核药物进行联合用药,能最多的杀灭结核菌,治好结核病。当肺结核病人对以上四种主要抗结核药物的一种或几种药物产生耐药后,病人治疗就较困难,需要加用一些二、三线药物,如卡那霉素、氧氟沙星、丙硫异烟胺、对氨基水杨酸钠和力克肺疾等,但这些药物不能自行购买服用,要由医生制定一个合理的治疗方案后再用。3、结核病能治好吗?随着医学的发展,有效药物的不断推出,肺结核病已是完全可以治愈的病,所谓“十痨九死”“不治之症”的时代早已不复存在。目前,结核病已是一种病因明确、疗效确切的疾病。现在的治疗方法是采用化学药物直接进行抗菌治疗,化学药物具有杀菌或抑菌作用,从根本上解决了结核病的致病原因。新发现的(过去从未接受过抗结核化疗)肺结核病人体内的结核菌对药物呈敏感状态,应用化学疗法后药物能充分发挥作用,较快地杀灭病原菌,取得明显治疗效果。根据多年来不同国家的千百万肺结核病人治疗结果分析(包括我国大量病人的治疗结果),一般新发现(初次治疗)痰菌阳性病人,坚持规律用药并完成规定化疗疗程后,95%以上可以达到痰菌阴转而治愈,2年复发率不超过2%。但如果治疗不及时、不正规,一旦结核菌产生了耐药性,治疗效果就不能保证了。4、不正规治疗的后果是什么?不正规治疗主要包括未坚持规律(间断及中断)治疗及未完成规定疗程(提前终止治疗),此外也包含化疗方案不合理。据长期的科研与大数量病人治疗结果分析,合理化疗可治愈约95%以上的病人,治疗失败(指继续排菌)仅为3%左右。而不正规治疗只有约45%的病人治愈,50%左右治疗失败及少数病情严重病人可导致死亡。不正规治疗的治疗结果是病人体内的结核菌极容易对抗结核药物产生耐药性,再次治疗效果很差,成为久治不愈的慢性传染病,一些病人还可能传播耐药菌,给社会带来一定的危害,因此不正规治疗的危害是十分严重的。5、结核病人一定要住院治疗吗?半个世纪以前,由于缺乏强有力的抗结核药物,结核病人只能住院治疗,依靠休息、营养及其他治疗手段求得疗效。20世纪50年代以来,新的抗结核化学药物不断被发现,治疗效果及消灭或减少病原菌传染两方面都取得划时代的成就。医学界开始考虑由住院转变为不住院治疗,以减少病人的经济负担。50年代中期在印度进行了严密设计的不住院治疗的对照研究,取得了惊人的结果,以后经世界各国的多次实践,到60年代已为国际防痨组织所肯定。不住院治疗也可以使绝大多数病人得到治愈而且迅速消灭细菌,取得和住院治疗相同的效果,消除对社会及家庭增加传染性的威胁。6、哪些病人需要住院治疗?据统计,大约有5%的病人需要住院治疗。目前公认的住院治疗的指征是:急诊病例、危重病人、疑难而难以得出明确诊断者、有严重合并症和需要实行外科手术治疗的病人等。7、什么叫督导治疗?督导治疗是为保证病人正规治疗的一种治疗管理方式。有了很好的抗结核药物和治疗方案,如果病人不按医生要求,坚持正规治疗,治疗效果就不能保证。因此世界卫生组织根据多年研究结果,提出病人治疗需要进行全程督导化疗管理,习惯上称督导治疗,就是指肺结核病人在治疗全过程中的每次用药均在医务人员的直接观察下进行。对于涂阳的肺结核病人要求采取全程督导化疗管理的方式,特别对于复治的涂阳病人和耐多药的肺结核病人,更应严格地进行全程督导化疗管理。在边远的山区或交通不便的地方,可采取经过培训的家庭成员或志愿者作为督导员对病人进行督导治疗管理。8、什么叫肺结核的短程化疗?在过去,肺结核的治疗采用至少1年到1年半的治疗疗程,由于治疗时间长,有时病人不能坚持治疗,常常终止治疗而使治疗失败。20世纪70年代起,医学研究人员开始了短程化疗的研究,使治疗疗程缩短到6~8个月。在短程化疗方案中,选择几种一线抗结核药物进行联合化疗,使化疗方案能同时杀灭繁殖活跃的结核菌和残留的繁殖缓慢的顽固菌,具有收效快,疗程短,复发率低的效果。短程化疗是结核病治疗史上重大突破。目前,在我国在结核病防治中均实行短程化疗方案。9、中医中药能治疗肺结核吗?在与结核斗争的长期实践中,中医对结核病的治疗也积累了很多经验,筛选出一些具有抗痨效能的中草药,有的已制成剂或中成药。用中药可缓解结核病的症状,具有一定的疗效;但应切记,不能根据广告或介绍单用中草药治疗结核病,因中草药对结核杆菌仅有抑制作用,而无法杀菌作用,只能作为治疗结核病的辅助药物。10、肺结核治好后还会传染吗?肺结核一经治疗传染性即急剧下降,通常对药敏感的传染性肺结核,接受治疗两周后,痰内结核菌迅速减少(大约能减少95%的细菌量),细菌的活力也受到抑制或完全消失,对周围人群已无传染性。肺结核治愈后,肺内病灶消失或硬结、钙化,痰中也查不到结核杆菌,因此已不具备传染性。11、肺结核治好后还会复发吗?在出现抗结核药物的初期,由于往往使用单一抗结核药,病人治愈后复发率较高。随着治疗药品、治疗方案的改进和治疗研究的进展,目前对新发生的涂阳肺结核病人只要治疗得当,经医生复查认为已治愈后,复发率可在2%以下,涂阴肺结核病人治愈后的复发率更低。但如果病人治疗不正规,成为耐药结核病人,其复发情况就不能保证。12、抗结核药有不良反应吗?常用的抗结核药是有一定的不良反应的,在使用过程中一定要定期到医院复查,一旦出现不良反应,要及时主动就诊。抗结核药物常见的不良反应主要有:胃肠道反应,如食欲不振,恶心呕吐等;肝功能损伤,如一过性转氨酶升高,腹胀、黄疸等;末梢是神经炎,如四肢末端麻木疼痛;中枢神经系统损伤,如兴奋,精神失常等;听力损害,如听力下降,耳聋等;过敏反应,如皮疹、药物热等;另外还有血液系统不良反应、内分泌失调等等。13、怎样才能知道肺结核病是否已治愈?肺结核病是结核杆菌引起的慢性呼吸系传染病,治疗的重点是采用抗结核化学药物杀灭结核菌或抑制细菌生长。因此,要知道肺结核病是否已治愈最重要的是检查痰液中是否还排菌,要定期做痰结核菌检查观察细菌改变情况,是考核化疗效果的最好指标。如应用化疗后细菌减少或消失,是治疗取得良好效果的标志,反之则表示化疗未发挥作用甚至治疗失败。此外,对原来不排菌的肺结核病人,也要作痰菌检查,了解病情是否有变化。通过X线检查,了解肺部病灶吸收情况,也是考核疗效的一种方法,但病灶吸收不但和抗结核治疗有关,还和机体的修复情况有关,要正确进行判断。五.肺结核患者的管理1、肺结核病患者管理的主要内容是什么?有效的肺结核患者管理是保证肺结核患者得到治愈的最重要保证,各结核病诊治定点机构、疾病预防控制机构、社区卫生服务中心、社区卫生服务站担负着患者管理的主要任务,主要工作内容包括:(1)督导患者服用每一次抗结核药物,确保患者做到全疗程规律服药。(2)掌握患者用药后有无药物不良反应,如有就应该及时采取措施,最大限度地保证患者完成规定的疗程。(3)督促患者定期复查,掌握痰菌变化情况,并做好记录。(4)采取多种形式,对患者及家属进行结核病防治知识的健康教育,提高患者的治疗依从性及家属的责任心,争取痰菌尽早转阴,减少传播。(5)保证不间断的提供抗结核药品。2、什么叫“直接面视下短程督导化疗”?“直接面视下短程督导化疗”也称为“全程督导化疗”,是一种治疗和管理结核患者的现代有效方法。具体做法是在化疗期内(一般为6~8个月),患者每一剂抗结核化疗均在医务人员面视下服用。“直接面视下短程督导化疗”对于患者来说,可以保证在不住院条件下得到规律治疗,提高了治愈率;防止细菌产生耐药性,减少复发机会。对于家人和社会来说,可以减少传染,从而阻断结核病的传播。所以说接受“直接面视下短程督导化疗”治疗管理是结核患者的一种最佳选择。3、目前我国有哪几种患者治疗管理方式?根据《中国结核病防治规划实施工作指南》要求,针对不同的患者主要有以下三种治疗管理方式:(1)全程督导化疗:对于涂片阳性的肺结核患者要求采取全程督导化疗管理的方式,在治疗全过程中的每次用药均在医务人员的直接观察下进行,全程督导化疗管理是肺结核患者治疗成功的保证。(2)强化期督导化疗:指在治疗前期的强化期进行督导人员直接面视下的治疗,继续期采用全程管理,大多数涂阴患者可以采取这种管理方式。(3)全程管理:在治疗过程中,通过对患者加强宣教,定期门诊取药,家庭访视等综合性管理方法。涂阴患者的继续期治疗和其他患者可采取这种管理方法。4、肺结核患者都需要隔离吗?肺结核患者是否需要隔离取决于患者是否排菌和有无咳嗽症状,病灶中有无空洞及活动情况,同时根据患者的职业不同区别对待,并非所有的肺结核患者都需要隔离。随着有效抗结核药物的治疗,结核菌的传染性和致病力均受到明显削弱,对于肺结核患者虽不再要求像过去那样严格隔离了,但排菌肺结核患者如果属于以下情况,仍有必要采取相应的隔离措施:(1)经常与儿童接触的患者,如保育员、小学教师、产科及儿科医务人员、年幼儿童的家长等。(2)与广大群众频繁接触的患者,如服务性行业的职工,街道、厂矿、机关单位的管理人员等。(3)集体居住或集体工作者。(4)未经有效化学治疗的排菌患者。这些患者应该立即脱离上述环境,以减少对健康人群的危害。对他们尽早实施有效的化疗,促使痰菌迅速转阴、传染性消失,也是最有效的隔离措施,即所谓的“药物隔离”。5、肺结核的隔离方式有哪些?(1)治愈结核患者是最好的预防,尽早地进行抗结核治疗,也就是所谓的“药物隔离”。因为抗结核化学药物具有杀菌和抑菌作用,患者在合理的正规治疗下,使痰菌迅速转阴,失去传染性,这是保证隔离的最有效的方法。(2)住院隔离。符合住院指针的患者,在医院住院治疗时不仅隔离了传染源,解除了对健康人群的威胁,同时有利于强化方案的实施,尽快地消除传染性。(3)家庭隔离。随着化学疗法的不断完善,肺结核患者在家治疗也能取得与住院治疗同样的效果,而且经济,便于推广,家庭隔离甚为重要。(4)结核病控制机构的隔离。应将成年患者和病儿分开;职工生活区,如家属宿舍、食堂、托儿所等应与门诊和病房分开;工作人员应执行穿隔离衣、戴口罩、工作完毕洗手消毒等制度,禁止穿隔离衣到生活区去;门诊和病房应建立经常性消毒制度,特别是注意做好痰的消毒;家属探望患者要戴口罩。6、结核患者需要怎样的家庭居住环境?结核患者的卧室,有条件者最好是独居一室,条件不允许者可采用分床睡觉,避免或减少传染。床铺是患者休养的重要场所,要保持整洁、柔软和美观,使患者感到温暖舒适。卧室最好向阳,充足的阳光使患者心情舒畅,情绪稳定,精神振奋,对患者康复大有益处。温暖的环境利于改善心肺功能;室内要通风良好,利于保持空气新鲜,以增加空气中的氧气含量,降低二氧化碳浓度和微生物的密度;室内温湿度要适宜,冬春季节温度为18~22℃,夏季19~24℃,过高使神经系统受到抑制,影响机体散热,使患者情绪不安、出汗和烦躁,过低易诱发感冒。湿度以50%~60%为宜,过高利于细菌繁殖,易致患者呼吸道感染,不利于机体散热使人感到不适,过低则空气干燥,机体散热快而使呼吸道黏膜干燥,咽痛口渴,患者同样易发生呼吸道感染。建议有条件者室内装备保暖降温设施和温湿度计。室内摆设力求简单、明快,便于清洁。物品放置以患者习惯与取用方便为原则。患者生活用品宜专用,便于消毒处理。7、肺结核患者何时可以恢复工作和学习?结核病刚发生时,疾病处于进展期,很多病人还具有传染性,此时应暂时停止工作和学习,立即接受正规的治疗。患者何时能否恢复工作或学习,应分为以下几种情况:(1)从事教育、餐饮、服务业等职业的结核病患者,应当在治愈后才能恢复原来的工作;其他职业的一般传染性患者,经过正规治疗,传染性消失后,身体情况良好时,可恢复合适的工作或学习,但要正规治疗;(2)一般非传染性患者,即痰涂片检查或培养检查未查到结核菌的患者,如一般身体状况许可,没有结核病的中毒症状,可以一边工作或学习,一边积极进行正规治疗。总之患者能否恢复工作或学习要由结核病防治机构医生根据每位患者的具体情况来决定,不能自作主张。8、肺结核患者旅行有哪些规定?WHO的《结核病与航空旅行预防与控制指南》规定:传染性肺结核患者必须在正规治疗2周以后,才能乘坐飞机等公共旅行工具。而耐多药结核病患者不得乘坐飞机等公共旅行工具,除非能证明其不具有传染性(即培养阴性)。WHO的规定表示,痰中排菌的传染性肺结核患者,在未得到正规治疗前,乘坐飞机、火车、长途汽车、公共交通车等交通工具应受到限制,特别是带有空调的密闭交通工具;而耐多药肺结核患者,在未得到彻底治愈前,患者的旅行要受到严格的限制。9、肺结核患者可以结婚吗?“男大当婚、女大当嫁”,青年男女恋爱结婚是天经地义的事情。肺结核患者应该怎样处理这个问题呢?首先,患病男女青年的第一任务是要集中精力,根据医生要求把病治好。其次,正在治疗中的活动性传染性肺结核男女青年,我国婚姻法规定应暂缓结婚,因为可能会使对方受到传染。患者经过规则、全程治疗,一般于治愈半年后结婚是比较恰当的。如果肺结核患者病情比较严重,病灶范围比较广泛,治疗结束后会有复发的可能性,这就要待病灶稳定之后再观察两年左右方可考虑结婚问题。10、学生得了肺结核时应该怎么办?学生一旦被确诊为肺结核后,应根据县级结核病控制机构的诊断证明,确定是否休学;休学的学生可以住院或居家隔离治疗,并参照肺结核患者的管理办法,按时服药、复查;患病的学生经过规范治疗,完成疗程并取得县级以上结核病控制机构的证明后,可以复学。六.结核病流行和控制策略1、结核病的流行历史有多久?肺结核历史悠久,早在公元前几千年前就证实有结核病的存在。古代埃及在发掘墓葬中发现木乃伊身上脊椎有结核性病变。在努比亚的木乃伊有5例脊椎结核,第五王朝(公元前2500年)的木乃伊发现有骨关节结核。古希腊Hioopcrates(公元前460-377年)详细记载了肺结核,而且认为结核病是传染性疾病。进入罗马时代,Celsus(公元前43年至公元20年)和Plinius(公元23-79年)对肺痨有详细的记载。我国在2100年前埋葬的尸体--湖南长沙马王堆汉墓发掘出的女尸也发现左肺上部左肺门有结核病的钙化灶。我国医史中有关结核病的最早记载,则有内经所载“虚痨”之症。在17、18世纪欧洲工业革命时期,结核病曾广泛流行,被称为“白色瘟疫”,当时记载到每38个死亡者中就有1人死于结核病。我国古代把结核病称之为“痨病”,有着“十痨九死”的说法。2、目前全球结核病流行情况怎样?自20世纪40年代中期起,继链霉素、对氨水杨酸,以及异烟肼、利福平等抗结核特效药物的发现,结核病曾不断减少。然而20世纪80年代后期以来,受流动人口增加、HIV/AIDS流行以及耐药性结核病增多等因素的影响,全球结核病流行再次加剧。世界卫生组织(WHO)于1993年史无前例地宣布“全球结核病紧急状态”。据WHO估算,全球有1/3的人口(约20亿)已感染了结核菌,现有结核患者约2,000万,每年新发生的结核病患者数为800~1,000万人,每年有200万人死于结核病。3、我国结核病流行状况怎样?我国是世界上22个结核病高负担国家之一,患者人数位居全球第二位。我国现有结核菌感染者5.5亿人,活动性肺结核病患者450万人,其中传染性肺结核病患者145万人,每年结核病发患者数为133万,占全球的15%,每年因结核病死亡的人数达13万人。据我国传染病发病监测网络报告显示,肺结核发病和死亡人数始终位居各种传染病之首位。在肺结核患者中,3/4是最具有生产能力的青壮年。因此,结核病在我国已成为因病致贫、因病返贫、制约农村特别是贫困地区经济和社会发展的重大疾病之一。4、肺结核属于哪类传染病?我国将肺结核列为《中华人民共和国传染病防治法》乙类传染病加以管理,要求各级各类医疗卫生机构的医疗保健人员以及个体从业医生对诊断的肺结核患者或疑似肺结核患者,实行网络直报的责任单位应于24小时内进行网络报告;未实行网络直报的责任单位应于24小时内寄/送出“中华人民共和国传染病报告卡”给属地疾病预防控制机构,疾病预防控制机构收到传染病报告卡后应于2小时内通过网络直报进行报告。医疗机构进行疫情报告后,同时将患者或疑似患者转诊到指定的结核病诊治定点机构进行正规的治疗和管理。5、结核病是如何传播的?结核分枝杆菌可通过呼吸道、消化道或皮肤损伤处侵入易感机体,引起多种组织器官的结核病,其中以通过呼吸道引起肺结核为最多。因此主要传播形式包括:咳嗽传播。肺结核患者在打喷嚏、咳嗽、吐痰、谈话或者唱歌时,形成含结核杆菌的生物气溶胶(飞沫微滴),因这些微小的、带有大量的结核菌的飞沫长时间飘浮在空气中,人们吸入后就会造成感染。咳嗽传播是肺结核传播的主要途径。尘埃传播。传染性肺结核患者如果随地吐痰,带有结核菌的痰经过干燥后,随空气飞扬,形成微小的飘浮尘埃,人们吸入后也可能造成感染。6、肺结核病的潜伏期有多长?肺结核的潜伏期是指人们感染了结核杆菌之后,多长时间会患肺结核病。肺结核的潜伏期由2种情况来决定:(1)感染结核杆菌的量和毒力。(2)感染者的抵抗力或免疫力。所以,有的人受到感染后可以在几个月内发病。有的可能若干年后才发病。人感染了结核菌后,在其一生中,都有发生结核病的危险,这种危险的可能性约为10%。7、结核病的传染源是什么?痰液中存在大量结核菌,同时伴有咳嗽、咳痰症状的肺结核患者是结核病的主要传染源。结核病传染性的大小和传染源患者的病情严重性、排菌量多少、咳嗽频度、患者居室的通风情况及接触的密切程度和接触者的抵抗力有关。研究表明,一个未经治疗的传染性肺结核患者一年中可能传染10~15人。判定肺结核患者是否具有传染性最简便、可靠的方法就是对患者的痰液作细菌学检查。具体来说,分别留取患者三份痰液标本,分别进行特殊的痰涂片抗酸染色,然后在显微镜下进行检查。如果发现抗酸杆菌,就表示这位肺结核患者的痰液中每毫升至少有5000~10000条结核菌。当然,仅痰培养阳性及少数痰涂片阴性的肺结核患者也具有一定的传染性,但不是结核病的主要传染源。肺外结核病一般不具有传染性,如:骨结核、肠结核等。8、哪些人是结核病的易感人群?我国人群中约1/2感染过结核分枝杆菌,并且治愈后患者可再次感染结核分枝杆菌发病,因此人群对结核分枝杆菌普遍易感。与尚未被发现和治疗不彻底的排菌的肺结核患者有密切接触的人,如家庭成员、同学、同事等;与患者接触的医务人员;从结核病低流行地区到高流行地区工作或学习的人员;免疫功能低下和肺部防御能力减弱的人群更容易感染结核杆菌。一般来说,所有的人都是肺结核的易感人群。比较容易感染肺结核的主要易感人群是:(1)与尚未被发现和治疗不彻底的排菌的肺结核患者有密切接触的人最易感染结核菌,如传染性肺结核患者的家庭密切接触者,尤其是儿童。(2)与传染性肺结核患者有密切接触并同处一个学习、工作、居住场所的同学、同事或朋友。(3)与患者接触的医务人员。在通风不良环境中集体生活和工作的人群中,一旦有人发生肺结核病,其他人常可受到结核菌感染。(4)从结核病低流行地区到高流行地区工作或学习的人员。如从边远少数民族地区到大城市打工或上学的青少年。(5)免疫功能低下和肺部防御能力减弱的人群(如未控制的糖尿病、艾滋病病素感染/艾滋病及矽肺患者等)。但感染结核菌后并不一定会发生结核病,仅有少部分人发病,这主要与机体对结核菌的抵抗力有关。9、控制结核病的主要有效措施是什么?积极发现和治愈传染性肺结核患者(痰涂片阳性),是当今结核病控制最有效、最符合成本/效益的疾病控制干预措施。也就是说,目前预防和控制结核病的最有效措施就是及时发现并正规治愈结核患者。这也是现代结核病控制策略(DOTs)的实质要求。控制和治愈结核病传染源的最有效方法就是直接面视下短程化学疗法,应用该方法能使结核病传染源短期内失去传染性,避免多种耐药患者发生、显著地减少复发和得到彻底治愈。10、我国耐药结核病患者多吗? 我国于2008年开展了结核病耐药性基线调查,调查结果显示总耐多药率为8.32%,其中初治总耐多药率5.71%,复治总耐多药率25.64%,据此估算,全国每年新发生耐多药肺结核患者约12万例。世界卫生组织估计全球每年新发44万耐多药肺结核病例,将近30%的耐多药肺结核病例发生在我国,显示我国耐药结核病疫情严重而且分布广泛。耐药结核病比普通结核病病情重,治疗时间长,费用高,是结核病防治工作的重点和难点。11、耐多药结核病如何治疗? 耐多药肺结核患者治疗需要联合使用4-5种确定有效的抗结核药物。治疗全疗程24个月,分成注射期和非注射期两个阶段,其中注射期6个月,非注射期18个月。目前,我国标准化治疗方案建议疗程的前2个月住院治疗,出院后在社区医生督导下继续完成余下疗程的治疗。广泛耐药患者需要更长的时间。如果积极配合治疗,坚持完成疗程,多数患者是可以治愈的。12、耐药肺结核和非耐药肺结核相比有什么不同? 治疗的难度及时间不同:非耐药肺结核一般经6-8个月规律的抗结核治疗,80%以上的患者可以获得痊愈;而耐药结核菌则至少需要24个月的抗结核治疗,重者甚至形成36个月的治疗,且治愈率仅仅有50%-60%。治疗的药物不同:非耐药肺结核一般使用一线抗结核药物治疗,其治疗的副作用相对较少,患者容易耐受;而耐药肺结核则必须启用二线抗结核药物治疗,其治疗的副作用往往较多、较大,患者不容易耐受。 治疗的花费不同:耐药肺结核整个疗程的治疗费用至少是非耐药结核的10倍,如果耐药患者出现其它的合并症,治疗费用将会更高。 对社会的影响不同:非耐药肺结核患者一般在治疗后1个月左右,其痰内不再排结核菌,传染性消失;而耐药肺结核由于治疗比较困难,其传染期更长,容易传染更多的健康人。而且受到耐药肺结核患者传染的人,一旦发病就是耐药肺结核患者,其治疗较非耐药患者困难很多。七.结核病的预防1、预防控制结核病最有效的方法是什么?结核病在人群中的传播主要来源于结核病传染源,如能在人群中及时发现传染源并彻底治疗,则能保护健康人减少或免受结核菌的传染,从而使发生的结核患者明显减少。人群中结核病传染源的减少则又使健康人受结核菌感染的机会减少。这种良性循环如能长期坚持下去,人群中结核病必然得到控制。控制和治愈结核病传染源的最有效的方法就是应用直接面视下短程化学疗法,应用该方法能使结核病传染源短期内失去传染性,避免耐药结核病的发生,显著地减少复发和得到彻底治愈。2、预防结核病的一般性措施有哪些?肺结核病的一般性预防重在保护和增强人体的抵抗力,而养成良好的卫生习惯是预防肺结核的经常性措施,应教育患者咳嗽时要用手帕捂住嘴,不要面对他人打喷嚏大声喊叫说话,不可随地吐痰。痰液应放在一个容器中进行消毒处理后丢弃,最好吐在纸上,用火烧掉。绝不要未经消毒处理便倒入水池、便池或菜地里。新生儿出生后,只要婴儿发育正常,24小时内应接种卡介苗,对预防婴幼儿结核病,特别是粟粒型结核和结核性脑膜炎有一定作用。3、结核病患者的密切接触者应当采取什么保护措施?患者的家属及其他密切接触者属结核病的高危人群,他们被结核菌感染的机会远超一般人,所以对患者周围的密切接触者虽无明显症状也要进行检查,其方法可采用胸透、胸部摄片和结核菌素试验等。如无异常,3~6个月后最好再进行一次检查。如婴幼儿、学生或免疫力低下人群检查发现PPD强阳性,则应在医生指导下采取预防性服药。4、什么是卡介苗(简称BCG)?卡介苗是一种用来预防儿童结核病的活的减毒结核菌菌苗。它是由两位法国科学家卡氏(Calmette)和介氏(Guerin)发明的,人们为了纪念他们,故将这种疫苗称之为卡介苗。接种卡介苗已被列为国家计划免疫疫苗之一,卡介苗接种的主要对象是新生儿,一般新生儿出生后立即接种,因此常被称为“出生第一针”。5、为什么刚出生婴儿就要接种卡介苗?新生儿对各种疾病(包括结核病)的抵抗力都很差,抗结核病的特异性细胞免疫不可能从母体带给婴儿,如果婴儿感染了结核菌,就很容易发生血行播散,随之而来的是粟粒型结核和结核性脑膜炎。这两种最严重的结核病死亡率也最高。卡介苗接种可预防儿童的原发性肺结核,在防止这两种类型结核病方面具有特殊功效。一些普遍推广坚持新生儿接种卡介苗的地区,0~4岁儿童结核性脑膜炎几近绝迹,14岁以下儿童已无因结核病死亡,所以婴儿刚生下来就接种卡介苗,效果最好。只要婴儿发育正常,一般出生24小时就可以接种卡介苗。6、接种卡介苗后会出现哪些反应?卡介苗接种后接种局部皮肤和局部淋巴结可能发生一些反应,表现为:接种后局部皮肤隆起一个小凸疱,约半小时后消失,有痛痒,但不会发烧。2~3周后接种局部出现红肿、硬结,以后局部皮肤形成一个白色脓疱,再后脓疱可自行破溃形成溃疡,最终溃疡逐渐愈合结痂,待结痂脱落后,产生一个微红色的小疤痕,最后红色逐渐变成正常肤色,形成卡介苗接种疤痕,整个过程可持续2~3个月,有的孩子这一时期可能出现低热,这些是接种卡介苗后的正常反应。个别情况下接种儿童会发生局部强反应,如接种局部长期流脓、破溃超过6个月不愈;腋下淋巴结肿大直径超过1厘米,有的肿大淋巴结发生破溃,流脓,1~2月仍不消退;有时可能造成高热等全身反应,此时应当立即带孩子去专科医院进行检查。7、如何预防耐多药结核病?结核菌对包括异烟肼和利福平在内的两种以上的药物产生了耐药性的结核病,我们称为耐多药结核病(MDR-TB)。由于此种结核菌对用于治疗结核的主要药物产生耐药性给治疗带来了困难,治疗复杂,费用高,药物不良反应发生率高。耐多药结核病在全球的上升趋势,与肺结核治疗期间不合理的化疗方案和不规律的治疗有密切关系,因此提倡采用规范的化疗方案和积极实行直接面视下的短程化疗(DOTS)是预防耐多药结核病的有效措施。8、针对结核的消毒方法有哪些?消毒方法有物理消毒法和化学消毒法,针对结核患者生活用品的消毒,主要采用安全有效的物理消毒法。常用的方法有:湿热消毒。湿热对结核杆菌的杀伤力较强,65℃以上的湿热30分钟就能杀死结核菌,100℃几分钟即可杀死。煮沸消毒是湿热消毒中最简单有效的方法,适用于患者用过的食具、茶具、毛巾、内衣等。干热消毒。适用于患者用过的废弃物和痰液,患者可将痰吐入纸里或纸杯或塑料袋里等一次性用品中,集中焚烧。日光照射消毒。结核菌对光线和射线较敏感,直接阳光下2小时可被杀灭。日光具有热、干燥和紫外线的作用,适用于患者的衣服、被褥、毛皮、毛织品、书籍、报刊等,把这些物品置于比较强烈的日光下暴晒2小时即可,冬季可延长暴晒的时间。紫外线消毒。结核菌在紫外线照射下20~30分钟死亡,适用于室内空气和物品表面的消毒。9、患者应当采取什么措施防止传染他人?结核病的传染通常是在结核患者没有被发现时传染性最大。如果发现后及时得到合理治疗,结核病传染性很快减弱和消失。所以当家庭中或朋友中发现结核患者后,应首先动员患者到结核病诊治定点机构进行检查,接受正规的治疗,一般经有效化学治疗两星期后,患者的结核菌会快速减少,即使痰中仍有少数结核菌存在,其活力也明显减弱,继续治疗可使患者的传染性消失。其次,结核患者在未得到彻底治愈前,痰液中仍可能带有结核菌,因此患者在咳嗽、打嚏或与别人的交谈时,应注意带口罩,或用手帕捂上口、鼻,同时不要近距离面对别人咳嗽、打嚏或交谈。当然患者更应养成良好的卫生习惯,不随地吐痰。10、家庭和单位集体发现肺结核患者怎么办?如果家中或单位里有了结核病患者,首先不要恐慌,先动员患者到结核病诊治定点机构进行积极的诊断和治疗,并热情照顾患者,同时应注意以下几点:(1)患者的密切接触者应到结核病诊治定点机构进行检查,发现患病者应及时治疗。对患者的居住场所做一次彻底的消毒,定时开窗通风,保持室内空气新鲜。(2)督促患者按时全程服药,定期查痰,在痰菌未阴转前,应采取适当隔离,做好患者痰液的消毒处理。(3)肺结核是慢性消耗性疾病,家人在患者的进展期应适当给患者增加营养,增加高蛋白、高热量、高维生素食物的摄入,保证肺结核患者充分休息,不宜过度劳累。八、结核病防治核心信息1.肺结核是一种严重危害人们健康的慢性呼吸道传染病。2.咳嗽、咳痰2周以上,或痰中带血丝,应怀疑得了肺结核。3.怀疑得了肺结核,应到县(区)级结核病定点医疗机构接受检查和治疗。4.在县(区)级结核病定点医疗机构检查和治疗肺结核,可享受到国家免费政策。5.只要坚持正规治疗,绝大多数肺结核患者是可以治愈的。6.肺结核主要通过咳嗽、打喷嚏等飞沫传播,咳嗽喷嚏掩口鼻可以减少其传播。来源:搜集整理编辑
近期北京市出现了几起流浪犬咬伤多人的事件,在刚刚过去的中秋小长假期间,全市犬致伤人数达到两千多人。国庆假期即将到来,人们走亲访友、外出游玩增多,加大了与陌生犬接触和被犬致伤的机会。所以疾控中心提醒广大市民:狂犬病,可防不可治1.建议远离流浪犬,不要与猫、犬等宠物过分密切接触,尤其不要让宠物舔人的口腔、眼睛等粘膜。2.狂犬病是可防可控的,如果被不明健康状况的犬咬伤,不要存有侥幸心理,应该及时到北京市卫计委指定的狂犬病免疫预防门诊接受专业处置,彻底清洗消毒伤口、接种疫苗、必要时注射抗狂犬病免疫球蛋白,可以有效预防狂犬病的发生。3. 狂犬病疫苗接种通常有两种程序,第一种程序简称5针程序:第0天(第一剂接种当天)、第3天、第7天、第14天、第28天各接种1剂;第二种程序简称4针程序:第0天接种2剂,第7天、第21天各接种1剂。这两种程序都是世界卫生组织认可的有效程序。对于伤势严重者,在疫苗接种的同时还须注射抗狂犬病血清或狂犬病免疫球蛋白。当被野犬咬伤或伤人犬已经出现异常表现时,应主动向医生说明情况。目前全市有115家狂犬病免疫预防门诊,门诊的名单及地址、电话可以通过登录北京卫生信息网、北京市疾病预防控制中心网站或拨打12320北京市公共卫生热线查询。4.我们也呼吁广大养犬人要文明养犬,定期给犬只接种疫苗,不要随意遗弃,避免流浪犬伤及他人的事件出现。来源:公共卫生与预防医学 有改编
布鲁氏菌病(又称布鲁菌病,简称布病)是由布鲁氏菌感染引起的一种人畜共患疾病。患病的羊、牛等疫畜是布病的主要传染源,布鲁氏菌可以通过破损的皮肤黏膜、消化道和呼吸道等途径传播。急性期病例以发热、乏力、多汗、肌肉、关节疼痛和肝、脾、淋巴结肿大为主要表现。慢性期病例多表现为关节损害等。布病是我国《传染病防治法》规定的乙类传染病。一、临床表现及分期潜伏期一般为l-3周,平均为2周。部分病例潜伏期更长。(一)临床表现1.发热:典型病例表现为波状热,常伴有寒战、头痛等症状,可见于各期患者。部分病例可表现为低热和不规则热型,且多发生在午后或夜间。2.多汗:急性期病例出汗尤重,可湿透衣裤、被褥。3.肌肉和关节疼痛:为全身肌肉和多发性、游走性大关节疼痛。部分慢性期病例还可有脊柱(腰椎为主)受累,表现为疼痛、畸形和功能障碍等。4.乏力:几乎全部病例都有此表现。5.肝、脾及淋巴结肿大:多见于急性期病例。6.其他:男性病例可伴有睾丸炎,女性病例可见卵巢炎;少数病例可有心、肾及神经系统受累表现。(二)临床分期1.急性期:具有上述临床表现,病程在6个月以内。2.慢性期:病程超过6个月仍未痊愈。二、实验室检查(一)一般实验室检查1.血象:白细胞计数多正常或偏低,淋巴细胞相对增多,有时可出现异常淋巴细胞,少数病例红细胞、血小板减少。2.血沉:急性期可出现血沉加快,慢性期多正常。(二)免疫学检查1.平板凝集试验:虎红平板(RBPT)或平板凝集试验(PAT)结果为阳性,用于初筛。2.试管凝集试验(SAT):滴度为1∶l00 ++及以上或病程一年以上滴度1∶50 ++及以上;或半年内有布鲁氏菌疫苗接种史,滴度达1∶100 ++及以上者。3.补体结合试验(CFT):滴度1∶10 ++及以上。4.布病抗-人免疫球蛋白试验(Coomb’s):滴度l∶400 ++及以上。(三)病原学检查血液、骨髓、关节液、脑脊液、尿液、淋巴组织等培养分离到布鲁氏菌。急性期血液、骨髓、关节液阳性率较高,慢性期阳性率较低。三、诊断及鉴别诊断(一)诊断应结合流行病学史、临床表现和实验室检查进行诊断。1.疑似病例符合下列标准者为疑似病例:1.1 流行病学史:发病前与家畜或畜产品、布鲁氏菌培养物等有密切接触史,或生活在布病流行区的居民等。1.2 临床表现:发热,乏力,多汗,肌肉和关节疼痛,或伴有肝、脾、淋巴结和睾丸肿大等表现。2.临床诊断病例疑似病例免疫学检查第1项(初筛试验)阳性者。3.确诊病例疑似或临床诊断病例出现免疫学检查第2、3、4项中的一项及以上阳性和(或)分离到布鲁氏菌者。4.隐性感染病例有流行病学史,符合确诊病例免疫学和病原学检查标准,但无临床表现。(二)鉴别诊断1.伤寒、副伤寒伤寒、副伤寒患者以持续高热、表情淡漠、相对脉缓、皮肤玫瑰疹、肝脾肿大为主要表现,而无肌肉、关节疼痛、多汗等布病表现。实验室检查血清肥达反应阳性,伤寒杆菌培养阳性,布病特异性检查阴性。2.风湿热布病与风湿热均可出现发热及游走性关节痛,但风湿热可见风湿性结节及红斑,多合并心脏损害,而肝脾肿大、睾丸炎及神经系统损害极为少见。实验室检查抗链球菌溶血素“O”为阳性,布病特异性检查阴性。3.风湿性关节炎慢性布病和风湿性关节炎均是关节疼痛严重,反复发作、阴天加剧。风湿性关节炎多有风湿热的病史,病变多见于大关节,关节腔积液少见,一般不发生关节畸形,常合并心脏损害,血清抗链球菌溶血素“O”滴度增高,布病特异性实验室检查阴性有助于鉴别。4.其他布病急性期还应与结核病、败血症等鉴别,慢性期还应与其他关节损害疾病及神经官能症等鉴别。四、治疗(一)一般治疗注意休息,补充营养,高热量、多维生素、易消化饮食,维持水及电解质平衡。高热者可用物理方法降温,持续不退者可用退热剂等对症治疗。(二)抗菌治疗治疗原则为早期、联合、足量、足疗程用药,必要时延长疗程,以防止复发及慢性化。常用四环素类、利福霉素类药物,亦可使用喹诺酮类、磺胺类、氨基糖苷类及三代头孢类药物(用法用量见附表)。治疗过程中注意监测血常规、肝肾功能等。1.急性期治疗1.1 一线药物多西环素合用利福平或链霉素。1.2 二线药物不能使用一线药物或效果不佳的病例可酌情选用以下方案:多西环素合用复方新诺明或妥布霉素;利福平合用氟喹诺酮类。1.3 难治性病例可加用氟喹诺酮类或三代头孢菌素类。1.4 隐性感染病例是否需要治疗目前尚无循证医学证据,建议给予治疗。2.慢性期治疗抗菌治疗:慢性期急性发作病例治疗多采用四环素类、利福霉素类药物,用法同急性期,部分病例需要2-3个疗程的治疗。3.并发症治疗3.1 合并睾丸炎病例抗菌治疗同上,可短期加用小剂量糖皮质激素。3.2 合并脑膜炎病例在上述抗菌治疗基础上加用三代头孢类药物,并给予脱水等对症治疗。3.3 合并心内膜炎、血管炎、脊椎炎、其他器官或组织脓肿病例,在上述抗菌药物应用的同时加用三代头孢菌素类药物;必要时给予外科治疗。4.特殊人群治疗4.1 儿童:可使用利福平联合复方新诺明治疗。8岁以上儿童治疗药物选择同成年人。4.2 孕妇:可使用利福平联合复方新诺明治疗。妊娠12周内选用三代头孢菌素类联合复方新诺明治疗。(三)中医药治疗布鲁氏菌病属于中医湿热痹症,因其具有传染性,故可纳入湿热疫病范畴。本病系感受湿热疫毒之邪,初期以发热或呈波状热,大汗出而热不退,恶寒,烦渴,伴全身肌肉和关节疼痛,睾丸肿痛等为主要表现;继而表现为面色萎黄,乏力,低热,自汗盗汗,心悸,腰腿酸困,关节屈伸不利等。其基本病机为湿热痹阻经筋、肌肉、关节,耗伤肝肾等脏腑。1.急性期:1.1 湿热侵袭临床表现:发热或呈波状热,午后热甚,恶寒,大汗出而热不退,烦渴,或伴胸脘痞闷、头身关节肿疼、睾丸肿痛,舌红,苔黄或黄腻,脉滑数。治法:清热透邪,利湿通络。参考方药:生石膏 知母 苍术 厚朴 生薏米 青蒿 黄芩 忍冬藤 汉防己杏仁 广地龙 六一散加减:恶寒身痛重者加藿香、佩兰;睾丸肿痛者加川楝子、元胡。1.2 湿浊痹阻临床表现:发热,汗出,午后热甚,身重肢困,肌肉关节疼痛,肝脾肿大,睾丸肿痛,舌苔白腻或黄腻,脉弦滑或濡。治法:利湿化浊,宣络通痹。参考方药:独活 寄生 生薏米 汉防己秦艽桑枝 苍术 广地龙 赤芍丹参 黄芩 生甘草加减:热甚者加栀子、知母;关节痛甚者加刺五加、木瓜。2.慢性期:气虚络阻临床表现:病情迁延,面色无华,气短懒言,汗出,肌肉关节困胀,舌质淡,苔白,脉沉细无力。治法:益气化湿,养血通络。参考方药:生黄芪 党参 苍术 茯苓 山药当归 白芍 威灵仙 鸡血藤生薏米 白术 甘草加减:腰痛重加杜仲、川断、骨碎补;肢体关节肿痛加用乌梢蛇、松节、泽泻;盗汗、五心烦热者,加生地;畏寒重者加巴戟天。外治法:在局部疼痛部位,可进行针灸、熏蒸、热奄包及塌渍等方法治疗。五、预后急性期病例经上述规范治疗多可治愈,部分病例治疗不及时或不规范可转为慢性。布病血清学检测结果不作为疗效判定标准。附表:布鲁氏菌病抗菌治疗推荐方案一览表